Las actualizaciones más recientes del Informe GINA se publicaron el 22 de mayo de 2024. Este último aborda una variedad de cuestiones clínicas importantes, entre ellas, la elección del tratamiento inicial del asma en adultos, niños y adolescentes y, las diferencias en la dosificación de los corticoides inhalados. En general, se destaca la importancia de un manejo individualizado, y un ciclo constante de evaluación, tratamiento, ajuste y revisión. Finalmente, se destaca la necesidad de un “plan de acción” personalizado que lesproporcione instrucciones para el manejo domiciliario (horarios de medicación, reconocimiento de mal control del asma, modificaciones del tratamiento basadas en alteraciones de los síntomas y, de ser posible, en las mediciones del flujo espiratorio máximo).

Esquema terapéutico: Sistema gradual de dos vías

Vía 1

Cuando el paciente presenta síntomas son de elección las dosis bajas de CI-formoterol administradas en cualquier paso. Se han realizado ajustes en cada uno de los pasos, que incluyen la evaluación de la función pulmonar o del historial de exacerbaciones. Por ejemplo, los pacientes de 12 años o más comenzarán con los pasos 1 y 2 si tienen síntomas < 3-5 días a la semana; con el paso 3 cuando la función pulmonar es baja y con el 4 en caso de exacerbación reciente.

• Paso 1-2: CI-formoterol en dosis bajas, según sea necesario como terapia de rescate antiinflamatorio (AIR)

Pasos 3 y 4: dosis diarias bajas inhaladas de CI-formoterol como terapia única de mantenimiento y rescate (SMART), ayudan a reducir las exacerbaciones graves.

Paso 4: SMART dosis medias, en pacientes con tabaquismo actual, síntomas diarios, despertares nocturnos por asma al menos una vez por semana, disminución de la función pulmonar, antecedentes de exacerbaciones graves

•  Paso 5: SMART de dosis media con CI-formoterol o CI de dosis media más LABA y/o un tercer controlador. En caso de mala respuesta se pueden considerar esquemas con dosis altas de CI y LABA en adultos y adolescentes,

aunque proporciona poco beneficio adicional. GINA recomienda administrar dosis altas como prueba durante 3 a 6 meses cuando no se logre un buen control del asma. Cuando el asma no se controla de forma persistente con dosis medias o altas de CI-LABA se considerará tratamiento complementario con LAMA en un inhalador de combinación triple, en pacientes de 18 años o más. La adición de un LAMA a dosis medias o altas de CI-LABA puede mejorar modestamente la función pulmonar pero no los síntomas. Considerar mantenimiento con CI-formoterol en dosis altas, anti IgE, anti IL5/5R, anti-IL4Ralfa, anti-TSLP. Asimismo, se recomienda derivar a un especialista para investigar fenotipo.

Vía 2

Alternativa si la Vía 1 no es posible, o si el paciente está estable, con buen cumplimiento y sin exacerbaciones en el último año con su terapia actual. Frente a otras opciones de tratamiento con un fármaco con menos evidencia de eficacia o seguridad, se debe tener en cuenta el potencial riesgo de aparición de efectos adversos (antagonista del receptor de leucotrienos; corticoide oral; inmunoterapia sublingual contra los ácaros del polvo doméstico)

• Paso 1: CI siempre que tome SABA, dosis baja según sea necesario (en combinación, o , el CI tomado inmediatamente después del SABA)
• Paso 2: dosis bajas diarias de CI como mantenimiento más SABA según sea necesario como rescate
• Paso 3: dosis bajas diarias de CI-LABA como mantenimiento más SABA según sea necesario como rescate
• Paso 4: CI-LABA en dosis media a alta como mantenimiento más SABA según sea necesario como rescate.
• Paso 5: tratamiento complementario con LAMA. Derivar a un especialista para investigar fenotipo. Considerar mantenimiento con CI-formoterol en dosis altas, anti IgE, anti IL5/5R, anti-IL4Ralfa, anti-TSLP.

Dosificación de los corticoides inhalados

• GINA hace hincapié en la utilización de la tabla de dosificación de CI señalando que, si bien se describen las diferentes dosis de CI, ello no implica una potencia equivalente.
• Para beclometasona-formoterol, GINA recomienda una dosis total máxima en cualquier día de doce inhalaciones, basándose en amplios datos de seguridad con budesonida-formoterol. La dosis es de 100/6 mcg es de 84,6/5 mcg para inhalador presurizado y, 81,9/5 mcg para dispositivos polvo seco.
• Los corticoides inhalados a dosis altas deben usarse como máximo 3 a 6 meses para minimizar los efectos adversos.

Monitoreo continuo

La GINA recomienda se considere un periodo de cuatro semanas previas en la evaluación de los síntomas, factores de riesgo de exacerbaciones, limitación persistente del flujo aéreo o efectos secundarios. Una herramienta valiosa es el

Asthma Control Test (ACT) una prueba estándar que evalúa la eficacia del tratamiento actual del asma.

También se recomienda medir la función pulmonar en el momento del diagnóstico o el inicio del tratamiento, de 3 a 6 meses después de comenzar la terapia con CI y luego periódicamente y, con mayor frecuencia en pacientes con asma grave o factores de riesgo de exacerbaciones (uso excesivo de SABA, mal uso de CI, comorbilidad, tabaquismo y exposición a la contaminación del aire, factores psicosociales, deterioro de la función pulmonar y marcadores inflamatorios de tipo 2). Para evaluar el control de los síntomas, se recomienda indagar sobre su frecuencia, despertares nocturnos o limitación de la actividad y la frecuencia del alivio de los síntomas cuando usan SABA.

En los pacientes con tratamiento continuo para el asma grave y buena respuesta a la terapia dirigida para el tipo de inflamación 2, la GINA recomienda reevaluar la necesidad de cada medicamento cada 3 a 6 meses enfatizando en que no se deben suspender por completo los CI. Reducir al mínimo el uso de corticoides orales es prioridad y se recomienda disminuir gradualmente o suspender primero estos fármacos debido a los efectos adversos significativos. Si el asma está bien controlada, se puede considerar suspender otros fármacos.

En adultos y adolescentes con asma bien controlada y función pulmonar estable durante al menos 3 meses, se puede considerar la posibilidad de reducir gradualmente las dosis. En pacientes con riesgo de exacerbaciones, la reducción gradual de las dosis debe realizarse bajo una estrecha supervisión.

Consideran que reducir gradualmente las dosis de CI entre un 25% y un 50% en intervalos de 3 meses es seguro para la mayoría de los pacientes.

Acceso libre al articulo original

Global Strategy for Asthma Management and Prevenetion (2024 update)