El Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) ha actualizado las recomendaciones de evaluación de los nódulos pulmonares sólidos clasificándolos su tamaño en > o ≤ 8 mm de diámetro y también, de los tumores subsólidos. Un dato clave es que estas recomendaciones se aplican a los nódulos “indeterminados” es decir no calcificados, sin características sugestivas de benignidad (grasa intranodular, alteraciones vasculares típicas de malformación arteriovenosa).
Recomendaciones generales
Revisión de imágenes anteriores: nódulo en la Rx o TC de tórax (1C)
Nódulo sólido, estable por dos años: no requiere evaluaciones adicionales: (2C)
Nódulo en la Rx, sin imágenes previas: TC de tórax con cortes finos a nivel de la lesión (1C).
Nódulo sólido diámetro > 8 mm
Estimación probabilidad de malignidad pretest, cualitativa (criterio clínico) y cuantitativa (modelo validado) (2C)
Baja a moderada probabilidad de malignidad pretest (5-65%): imagen funcional (1º opción PET) (2C)
Alta probabilidad de malignidad pretest (>65%): imagen funcional no recomendada (2C). En caso de fuerte sospecha de malignidad o cáncer confirmado puede emplearse PET para la estadificación pretratamiento.
Se recomienda informar riesgos y beneficios de los tratamientos y ajustarse a las preferencias del paciente (1C)
Seguimiento con TC seriada (bajas dosis sin contraste y con cortes finos) cada 3-6; 9-12 y 18-24 meses (2C)
- baja probabilidad clínica de malignidad (< 5%);
- baja probabilidad clínica (30 a 40%) e imágenes funcionales negativas resultantes en una baja a muy baja probabilidad de malignidad postest
- biopsia con aguja no diagnóstica y PET no hipermetabólica
- opción del paciente después de una completa información
Se comparan con los anteriores los siguientes parámetros: mediciones de área, volumen y masa para determinar crecimiento.
Tumores que no crecen o disminuyen de tamaño: seguimiento hasta resolución o ausencia de crecimiento durante 2 años.
Evidencias de crecimiento con características de malignidad: biopsia quirúrgica o resección (excepto contraindicación específica) (1C).
Biopsia no quirúrgica (2C)
- discordancia entre la probabilidad clínica pretest y las imágenes
- probabilidad de malignidad baja a moderada (10-60%)
- sospecha de benignidad con tratamiento médico específico
- el paciente desea confirmar malignidad previamente a la intervención en particular cuando el riesgo de complicaciones es elevado.
El tipo de intervención se decide en función de tamaño, localización y riesgo de complicaciones
Diagnóstico quirúrgico: (2C)
- alta probabilidad clínica de malignidad (> 65%)
- hipermetabolismo intenso en la PET o positivo en otro estudio funcional
- biopsia no quirúrgica sospechosa de malignidad; preferencia del paciente
Toracoscopía: paciente que opta por diagnostico quirúrgico; con margen de seguridad (1C).
Toracotomía y técnicas de localización: lesiones pequeñas o profundas
Nódulos sólidos diámetro ≤ 8 mm
Seguimiento con TC pacientes sin factores de riesgo de CaP (2C).
- diámetro < 4 mm no requiere nuevas evaluaciones, informar al paciente riesgos y beneficios de esta conducta
- diámetro 4-6 mm reevaluación 12 meses, si no hay cambios no se requiere seguimiento
- diámetro 6-8 mm evaluar entre los 6 y 12 meses, si no hay cambios reevaluar entre los meses 18 y 24.
Seguimiento con TC pacientes ≥ 1 factor de riesgo de CaP (2C):
- diámetro < 4 mm reevaluación al año, si no hay cambios no se requiere seguimiento
- diámetro 4-6 mm evaluar entre los 6 y 12 meses, si no hay cambios reevaluar entre los meses 18 y 24
- diámetro 6-8 mm evaluación entre los 3 y 6 meses y si no hay cambios nuevos exámenes entre los 9 y 12 y luego a los 2 años.
Las TC de seguimiento son de bajas dosis sin contraste. En caso de múltiples nódulos el esquema de seguimiento se ajusta al de mayor tamaño.
Nódulo no sólido (puro vidrio esmerilado)
No estudios adicionales (2C)
- diámetro ≤ 5 mm
- comorbilidad grave en quienes un cáncer de baja malignidad no acarrearía consecuencias mayores o es prioritario evitar tratar lesiones probablemente indolentes
Seguimiento con TC (bajas dosis sin contraste) (2C)
- diámetro > 5 mm: cada tres años
Crecimiento y desarrollo de componentes sólidos: sospecha de malignidad, considerar ampliar los estudios o resecarlo.
- diámetro > 10 mm: cada tres meses
Lesión persistente: biopsia no quirúrgica o resección
Nódulo parcialmente sólido (> 50% vidrio esmerilado)
Sin seguimiento
- diámetro ≤ 8mm con comorbilidad grave en quienes un cáncer de baja malignidad no acarrearía consecuencias mayores o cuando la prioridad es evitar tratar lesiones probablemente indolentes
Seguimiento con TC (cortes finos, sin contraste)
- diámetro ≤ 8mm: 3, 12 y 24 meses y luego anualmente por 1 a 3 años (2C).
El crecimiento y el desarrollo de componentes sólidos es sospechoso de malignidad, considerar ampliar los estudios o resecarlo.
- diámetro > 8 mm, 3 meses
- Lesión que persiste: PET, biopsia no quirúrgica o resección quirúrgica del nódulo (2C).
- Componente sólido ≤ 8mm diámetro: no se recomienda PET
La biopsia no quirúrgica confirma el diagnóstico y se puede combinar son semillas radioactivas o marcar con colorante3 para facilitar resección posterior. Una biopsia negativa no excluye cáncer.
- Componente sólido > 15 mm diámetro PET, biopsia no quirúrgica o resección quirúrgica del nódulo.
Uno o más nódulos hallados durante la evaluación del nódulo dominante
Evaluación individual de cada lesión y tratamiento curativo excepto confirmación histopatológica de metástasis (2C). La clasificación y tratamiento de pacientes con más de una metástasis pulmonar requiere abordaje multidisciplinario.
Acceso al resumen
Michael K. Gould; Jessica Donington; William R. Lynch, et al. Evaluation of Individuals With Pulmonary Nodules: When Is It Lung Cancer? Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2013; 143(5)(Suppl): e93S–e120S