La presente revisión, referida a la enfermedad de la pequeña vía aérea, incluye las conclusiones de un workshop realizado en Francia en 2011 y su actualización en base a las publicaciones de 2012. Definida como las ramificaciones no cartilaginosas con diámetro interno < 2 mm, la pequeña vía aérea –bronquiolo- es un tramo altamente susceptible al depósito de partículas y microorganismos. Si bien se requiere una obstrucción > 75% para detectar cambios en las pruebas de función pulmonar, en las enfermedades de la vía aérea los bronquiolos constituyen el sitio con mayor limitación del flujo de aire.

El diagnóstico se basa en la historia clínica, las imágenes de la tomografía computada (TC) y las pruebas de función pulmonar. La confirmación requiere biopsia pulmonar quirúrgica. En cuanto al análisis histopatológico aclaran que no siempre refleja el diagnóstico clínico destacando la posibilidad de coexistencia de lesiones elementales en un mismo paciente (Tabla 1).

Tabla 1: Correlato clínico de los patrones histopatológicas

Histología	Asociación más frecuente	Otras
Bronquiolitis granulomatosa	Infección por micobacterias (TBC o no TBC)	Sarcoidosis, Neumonitis por hipersensibilidad
Bronquiolitis folicular	Enfermedad de Sjögren, Artritis reumatoidea	Neumonitis por hipersensibilidad, Inmunodeficiencias, Infección por Legionella pneumophila
Bronquiolitis obliterans	Neumonía organizativa Transplante	Neumonitis por hipersensibilidad
Bronquiolitis obliterativa o constrictiva	Infecciones Artritis reumatoidea

 

En lo que respecta a las imágenes, el método de elección es la TC con cortes finos con reconstrucción multiplanar y con análisis cualitativo en inspiración y espiración; e interpretación de signos directos e indirectos. Los signos directos consisten en nódulos centrolobulares mal definidos y otros ramificados también llamados “opacidades en  copa de árbol”. Son signos indirectos el patrón de atenuación en mosaico y el atrapamiento aéreo.

Las infecciones son una de las causas de bronquiolitis. La población infantil es afectada por particularmente por adenovirus; con menor frecuencia por influenza, sarampión y Mycoplasma pneumoniae. Los cuadros pueden ser graves hasta requerir ventilación mecánica o causar insuficiencia respiratoria crónica que requiere trasplante. Menos frecuentemente, en adultos se describe bronquitis obliterans con neumonía organizativa (BOOP) con buena respuesta a los corticoides, contrariamente a la bronquiolitis constrictiva asociada a infecciones por virus sincicial respiratorio o Legionella pneumoniae. En las infecciones por micobacterias el compromiso es localizado.

Entre las conectivopatías el síndrome de Sjögren y la artritis reumatoidea son las que con mayor frecuencia asocian compromiso bronquiolar, y siempre deben investigarse en pacientes con tos crónica. El patrón histológico dominante corresponde a bronquiolitis folicular o constrictiva. En el síndrome de Sjögren los estudios sobre la eficacia de los corticoides sistémicos o los macrólidos no son concluyentes; en casos graves se está usando rituximab. Tampoco hay un protocolo para la bronquiolitis asociada a artritis reumatoidea; se ensayan etanercept y macrólidos, pero la mejor opción es el trasplante.

La bronquiolitis obliterans es frecuente en trasplantados pulmonares y, también receptores de células madre hematopoyéticas alogénicas. Dado que difícilmente se someta a estos pacientes a un biopsia quirúrgica se ha propuesto denominar “síndrome de bronquiolitis obliterans” (BOS) al cuadro clínica y imagenológicamente compatible sin confirmación histológica. El BOS en el pulmón trasplantado suele asociarse al rechazo agudo, neumonía por citomegalovirus, infecciones virales adquiridas en la comunidad y reflujo gastroesofágico (Tabla 2). En receptores de células madre el BOS se interpreta como un una manifestación pulmonar de reacción crónica injerto contra huésped. El tratamiento consiste en corticoides inhalados y broncodilatadores, en caso de enfermedad limitada al pulmón se puede considerar el trasplante.

Tabla 2: Fenotipos de síndrome de bronquiolitis obliterans en el pulmón trasplantado

Clínica	TC	Otros	Tratamiento
Disnea, tos, esputo purulento Crepitantes	Atrapamiento aéreo en espiración, impactación mucoide, bronquiectasias	Neutrofilia	Buena respuesta a la azitromicina Optimización farmacocinética de los fármacos inmunosupresores
Disnea	Atrapamiento aéreo en espiración		Sin respuesta a la azitromicina

 

En las inmunodeficiencias es característica la bronquiolitis folicular, aunque también se puede observar el patrón granulomatoso. Respecto de la panbronquiolitis difusa, los autores destacan el rápido desarrollo de la enfermedad con evolución a insuficiencia respiratoria y muerte; aunque se han reportado casos de mejoría y hasta resolución como respuesta al tratamiento con macrólidos. Un desafío diagnóstico es la bronquiolitis causada por fármacos ya que la mayoría de ellos se usan para tratar enfermedades que, también, causan bronquiolitis (Tabla 3)

Tabla 3: Bronquiolitis secundaria a fármacos

 

- D-penicilamina. - Busulfán. - Crisoterapia. - Sauropus androgynus (anorexígeno).

 

La neumonitis por hipersensibilidad, si bien se considera una enfermedad del intersticio pulmonar, es una de las causas más frecuentes de enfermedad de la pequeña vía aérea, y se debe en general a inhalación polvos orgánicos. Histológicamente las lesiones corresponden a una bronquiolitis obliterans y, en los casos crónicos a una bronquiolitis constrictiva.

La bronquiolitis respiratoria inducida por la exposición al tabaco suele asociarse con neumonía intersticial. Si bien puede ser asintomática, su presencia se detecta en la TC  y en al BAL (alta celularidad a predominio de macrófagos)

 

  Conclusión 

Los autores concluyen que el diagnóstico de la enfermedad de la pequeña vía aérea continúa siendo un desafío, aunque podrá mejorarse gracias al desarrollo de nuevos softwares para el estudio de imágenes sin necesidad de recurrir a la biopsia quirúrgica. Asimismo, alientan la continuidad de las investigaciones tendientes a identificar factores etiopatogénicos y tratamientos.

 

Acceso libre al artículo original

Pierre-Regis Burgel, Anne Bergeron, Jacques de Blic., et al. Small airways diseases, excluding asthma and COPD: an overview. Eur Respir Rev 2013; 22: 128, 131–147