Se estima que en el año 2020 la EPOC devendrá en la tercera causa de muerte. Se reconoce el impacto negativo de la comorbilidad extrapulmonar en el pronóstico de la EPOC siendo la inflamación sistémica crónica el factor común a todas ellas (Tabla 1)
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Tabla 1: Comorbilidades de EPOC
Enfermedad coronaria Insuficiencia cardiaca Enfermedad de la arteria pulmonar Malnutrición
Cáncer de pulmón Tromboembolismo venoso sistémico Ansiedad y depresión Osteoporosis Obesidad, síndrome metabólico, diabetes Trastornos del sueño Anemia Fibrosis pulmonar
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Consecuencis de la inflamación, la disfunción del endotelio vascular sistémico y pulmonar y la coagulopatía (estado pro-coagulante) aparecen como los determinantes mayores de la asociación de EPOC con la enfermedad cardiovascular. A ello se suma el estasis venoso resultado de la inactividad física; los tres factores predisponen al tromboembolismo venoso (TEV). Los autores señalan que debe sospecharse TEV cuando, en un episodio de exacerbación de EPOC se presentan dolor precordial, sincope o caída de la tensión de CO2 en un paciente usualmente hipercápnico; si no se diagnostica y trata adecuadamente la tasa de mortalidad durante la internación aumenta hasta un 25%.
Contribuyen al remodelamiento del árbol vascular pulmonar con hipertensión pulmonar la disfunción endotelial, coagulopatía, vasoconstricción hipóxica, enfisema, estrés de cizallamiento por redistribución del flujo sanguíneo e infiltración inflamatoria de la pared vascular facilitada por el tabaquismo. Los autores describen como hallazgos característicos de hipertensión pulmonar en pacientes con EPOC la presencia de disnea con desaturación durante la prueba de la distancia caminada en seis minutos o una disminución desproporcionada de la DLCO respecto del grado de obstrucción, y signos de disfunción ventricular derecha.
El tabaquismo es el principal factor de riesgo compartido entre la EPOC y la coronariopatía y se describe un incremento mutuo del riesgo de mortalidad. Por su parte, las alteraciones del músculo esquelético contribuyen a la insuficiencia cardiaca, con el agravante que la presencia de EPOC demora su diagnóstico. Un dato sobre el cual se hace hincapié es que el uso de bloqueantes beta cardioselectivos mejora el pronóstico sin comprometer la función respiratoria.
Respecto de la relación EPOC/cáncer de pulmón, además de los datos epidemiológicos que sustentan su asociación, se describe un peor pronóstico. Se ha sugerido una predisposición genética común a ambas enfermedades; y la participación en la carcinogénesis del mecanismo de transición fenotípica epitelio/mesénquima inducida por la inflamación característica de la EPOC. Si bien no existen estudios específicos, el screening de rutina de pacientes con EPOC con tomografía computada de baja resolución podría sustentarse en los resultados del American National Lung Screening Trial que mostró una disminución del 20% de la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en fumadores de 30 paquetes/año.
La ansiedad y la depresión son trastornos psicológicos muy frecuentes en pacientes con EPOC y; están ligadas a la frecuencia de internaciones, mortalidad y rehospitalización.
La inactividad física, tabaquismo, inflamación sistémica, deficiencia de vitamina D y corticoides son condiciones predisponentes a la osteoporosis, fracturas vertebrales y deformidades torácicas que dificultan aún más la mecánica respiratoria, observándose una correlación negativa con el FEV1. Se recomienda en pacientes con EPOC la realización de actividad física, suplementación con vitamina D y calcio.
Se identifican en estos pacientes tres tipos de malnutrición: desnutrición (IMC < 20 kg/m2) con depleción concomitante de masa magra, desnutrición con masa magra normal y peso corporal estable con depleción de masa magra. En estos pacientes la malnutrición se debe al desbalance entre aporte de energía, favorecido por la disnea y desrregulación de la leptina, y el aumento del consumo energético relacionado con el esfuerzo respiratorio, la medicación y el tabaquismo. También se describe la “obesidad paradojal” referida a un sobrepeso moderado con un efecto de protección contra la mortalidad. El síndrome metabólico y la diabetes tienen una alta prevalencia en los pacientes con EPOC, y se asocian con restricción de los volúmenes pulmonares. El patrón restrictivo se atribuye a obesidad abdominal, menor elasticidad pulmonar por glicosilación proteica, pérdida de fuerza de los músculos inspiratorios y del diafragma causada por la neuropatía. En cuanto al tratamiento los autores indican que, a excepción de la presencia de insuficiencia respiratoria, no habría contraindicaciones para el uso de metformina. Destacan la multiplicidad de acciones de la estatinas como reguladoras del perfil lipídico, antiinflamatorias, inmunomoduladores. Asimismo describen los beneficios del efecto antiinflamatorio de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes de receptores de la angiotensina II y beta bloqueantes cardioselectivos en la reducción de las exacerbaciones y mortalidad.
La mala calidad del sueño es otra de las comorbilidades de la EPOC, relacionada con la distensión y aumento del trabajo respiratorio en la posición de decúbito, además de la concurrencia de disnea, tos y expectoración. También estos pacientes padecen apnea del sueño que agrava la hipoxemia y desaturación nocturnas con hipercapnia diurna, aumenta el riesgo de hipertensión pulmonar con insuficiencia cardiaca derecha, y comorbilidad cardiovascular. El tratamiento consiste en la combinación de CPAP con oxigenoterapia nocturna. El mal uso de hipnóticos es la principal consecuencia negativa de los trastornos del sueño.
En la fisiopatogenia de la anemia concurren la inflamación sistémica, edad avanzada, malnutrición (folato, hierro, B12) y enfermedad cardiovascular. La anemia tiene injerencia en el tratamiento ya que obstaculiza la práctica de actividad física.
El desarrollo de fibrosis pulmonar se atribuye, fundamentalmente, al tabaquismo. El síndrome clínico “fibrosis pulmonar/enfisema” se caracteriza por disnea importante, espirometría y volúmenes pulmonares relativamente normales en el contexto de un intercambio gaseoso muy comprometido, enfisema lobar superior y fibrosis lobar inferior. La sobrevida de estos pacientes es muy inferior a la de aquellos con EPOC aislada, principalmente por el desarrollo de hipertensión pulmonar y cáncer de pulmón.
Los autores hacen hincapié en la correlación entre comorbilidad y exacerbaciones. El estado inflamatorio aumenta durante las exacerbaciones y de ellos resulta un agravamiento de las condiciones comórbidas con complicaciones, prolongación de la estadía hospitalaria y aumento del riesgo de mortalidad.
Conclusión
Los autores concluyen que en pacientes con EPOC la comorbilidad se relaciona con mala calidad de vida, aumento de la frecuencia de exacerbaciones y del riesgo de mortalidad. Sobre esta realidad se sustentan las recomendaciones GOLD acerca de la búsqueda sistemática (ecocardiograma, densitometría, análisis de laboratorio) y tratamiento de la comorbilidad acorde a las indicaciones usuales.
Acceso libre al artículo original
Arnaud Cavaillès, Graziella Brinchault-Rabin, Adrien Dixmier., et al. Comorbidities of COPD. Eur Respir Rev 2013; 22: 454–475