A pesar de la simplicidad de su diagnóstico FEV1/FVC < 70% asociado a síntomas (disnea y tos productiva) la EPOC es una entidad heterogénea con características clínico-radiológicas, respuesta terapéutica y evoluciones diversas de la cual se reconocen al menos tres fenotipos.
Exacerbador frecuente
El fenotipo exacerbador frecuente se caracteriza por la presencia de ≥ 2 exacerbaciones/año, tos productiva x 3 meses/año x 2 años consecutivos, más engrosamiento de la pared bronquial. Se define exacerbación como el agravamiento, de inicio agudo y sostenido, de una condición clínica previamente estable que excede las variaciones diarias usuales y requiere modificaciones en la medicación habitual. En su revisión, los autores mencionan que el 50 a 70% de los casos se desencadena en el contexto de infecciones. Citan resultados del ECLIPSE que relaciona la frecuencia y gravedad de estos episodios con la progresión de la EPOC, el antecedente de exacerbaciones y la clasificación en los grupos GOLD C y D. Por su parte el ensayo clínico POET-COPD muestra una correlación entre este fenotipo y las internaciones y mal pronóstico de la EPOC. El tratamiento recomendado en las Guías GOLD para este grupo de pacientes se basa en la combinación de dosis fijas de corticoides inhalados más broncodilatadores beta-2 agonistas de acción prolongada y/o antagonistas muscarínicos de acción prolongada. Otra opción es el roflumilast (500 µg/día), un inhibidor de la PDE-4 altamente selectivo indicado para tratar la EPOC grave asociada a bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes, adicionado a los broncodilatadores. Respecto de los antibióticos (macrólidos y fluoroquinolonas) y lisados bacterianos, no hay evidencias suficientes para sustentar su uso de rutina.
Enfisema hiperinsuflación
La destrucción del parénquima pulmonar es la característica sobresaliente de este fenotipo que se manifiesta clínicamente por disnea, intolerancia al ejercicio y bajo índice de masa corporal. La hiperinsuflación se define por un aumento anormal de la capacidad funcional residual en reposo o el volumen de fin de espiración. Las guías actuales recomiendan un tratamiento combinado con dos broncodilatadores. El uso de corticoides inhalados y roflumilast no mostró los mismos beneficios. Un recurso terapéutico específico es la cirugía de reducción volumen pulmonar. También los programas de rehabilitación pulmonar se asocian a una mayor tolerancia al ejercicio y mejor calidad de vida.
EPOC/Asma
El síndrome de superposición EPOC/Asma se caracteriza por la obstrucción parcialmente reversible del flujo aéreo (FEV1 postbroncodilatador disminuido) + hiperrrespuesta bronquial, con conservación de la DLCO. En estos pacientes el riesgo de ser exacerbadores frecuentes se triplica, y se duplica el de padecer episodios graves. Las imágenes de tomografía muestran gran atrapamiento aéreo en espiración y engrosamiento de las paredes bronquiales. El hallazgo de eosinofilia en esputo se correlaciona con una buena respuesta a los corticoides inhalados. También suelen emplearse fármacos específicos para tratar el asma (omalizumab, antileucotrienos, teofilina)
Comentarios finales y conclusión
Mencionan las recomendaciones de las Guías GOLD y NICE: broncodilatadores por vía inhalatoria como el estándar de oro del tratamiento de la EPOC, reservando la combinación beta-2 agonistas de acción prolongada/corticoides para los casos más graves. Concluyen los autores que identificar el fenotipo de EPOC paciente y prescribir un tratamiento personalizado podría mejorar la evolución de los pacientes.
Acceso al resumen
Andrea Segreti, Emanuele Stirpe, Paola Rogliani, Mario Cazzola. Defining Phenotypes in COPD: An Aid to Personalized Healthcare. Mol Diagn Ther., 2014;18:381–388