El tratamiento de elección en pacientes con EPOC grave y exacerbaciones frecuentes es la combinación de corticoides por vía inhalatoria (CI) con broncodilatadores de acción prolongada. Magnussen y colaboradores compararon, en un ensayo clínico multinacional, doble ciego, con grupo paralelo, la eficacia del uso continuado de una combinación de CI más dos broncodilatadores de acción prolongada contra la de un esquema de suspensión controlada de CI.
Participaron del Withdrawal of Inhaled Steroids during Optimized Bronchodilator Management (WISDOM) 2485 pacientes (61.2% GOLD 3 y 38.1% GOLD 4) con al menos una exacerbación en el año previo. Todos recibieron, durante un periodo inicial de seis semanas, tratamiento con tiotropio (18 μg/día), salmeterol (50 μg dos veces por día) y propionato de fluticasona (500 μg dos dosis diarias). Posteriormente, los pacientes se asignaron aleatoriamente, en proporción 1:1, a continuar con este esquema de terapia triple en las mismas dosis o a un esquema de reducción escalonada de fluticasona (cada seis semanas) hasta la suspensión completa y reemplazo por placebo. El seguimiento se extendió por 52 semanas y se registraron durante este periodo los episodios de exacerbación de EPOC de magnitud moderada a grave. Se estableció como criterio predeterminado de no inferioridad un límite superior del intervalo de confianza (CI) para el aumento del riesgo de exacerbaciones por debajo del margen de 1.20.
Completaron las 52 semanas 2027 pacientes. Los autores constataron el principio de no inferioridad de los esquemas de suspensión de corticoides respecto de la triple terapia (índice de riesgo 1.06; IC 95% CI 0.94 a 1.19), con una tasa ajustada de eventos de 0.95 paciente/año versus 0.91 pacientes/años, respectivamente. Se evaluaron parámetros de función pulmonar a las 18 semanas, cuando se consideró que la abstinencia de corticoides era completa, y se repitieron en la semana 52. La primera medición reveló una mayor disminución del FEV1 valle, respecto del inicial, en los pacientes a quienes se suspendieron los CI en comparación con los que continuaron con el esquema de terapia triple (diferencia 38 ml, p< 0.001). Resultados similares se repitieron en la segunda valoración (diferencia 43 ml; p= 0.001). En la semana 27, la valoración del estado de salud con el St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) mostró un incremento de 0.55 puntos respecto del ingreso en el grupo de suspensión de corticoides versus una disminución de 0.42 entre los que continuaron la terapia triple (p= 0.08); en la semana 52 estos valores eran de + 0.55 y -0.07, respectivamente (p= 0.047). No hubo diferencias entre ambos grupos en la evolución de la disnea (mMRC).
Conclusión
Los autores concluyen que en pacientes con EPOC moderada a grave, estable, tratados con salmeterol y tiotropio y corticoides, la suspensión controlada y escalonada de estos últimos no aumenta el riesgo de padecer exacerbaciones de su enfermedad. No obstante, reconocen que existe una asociación entre la suspensión de los corticoides y el deterioro de la función pulmonar lo cual es un punto a considerar a la hora de decidir la estrategia terapéutica.
Estudio auspiciado por Boehringer Ingelheim Pharma
Acceso libre al artículo completo
Helgo Magnussen, Bernd Disse, Roberto Rodriguez-Roisin, et al. for the WISDOM Investigators. Withdrawal of Inhaled Glucocorticoids and Exacerbations of COPD. NEJM, 2014; DOI: 10.1056/NEJMoa1407154