El presente ensayo clínico analiza el impacto de los dispositivos de presión positiva continua (CPAP) para tratar el síndrome de apnea obstructiva del sueño (AOS) grave en adultos mayores. El estudio, multicéntrico, aleatorizado, reclutó pacientes en 14 centros de atención del sueño del Reino Unido. Participaron 278 individuos de 65 años de edad o mayores con AOS recientemente diagnosticada (índice de desaturación de O2 ≥ 4% (ODI) > 7.5 mediciones/hora; puntuación ≥ 9 en la escala de Epworth). Se los asignó en proporción 1:1 a CPAP más cuidados generales (n= 140) o cuidados generales (CG) únicamente (n= 138), durante un año.
La humidificación y la interfase de la CPAP se definieron individualmente; en las visitas realizadas en los meses 3 y 12 se registraron las horas de uso de CPAP. Los CG consistían en recomendaciones sobre higiene del sueño, uso de cafeína, disminución del peso. El investigador principal de cada centro desconocía el tratamiento recibido. Se examinaron la escala de Epworth (ESS) a los tres meses y el cociente costo/eficacia a los 12 meses medido por años de vida ajustados por calidad (QALY2) calculados con las Cinco Dimensiones Europeas de Calidad de Vida (EQ-5D)
La edad promedio de los participantes era de 751 años ± 4.6; con un ODI 28.7 (19 ± 1) eventos/h; y un puntaje de 11.6 (3 ± 7) en la ESS. Completaron el protocolo 231 pacientes (83%). El análisis por intención de tratar reveló, a los tres meses, una disminución significativa de la puntuación en la ESS (-3.8 versus -1.6 grupo CG), lo que significa un efecto terapéutico de -2.1. Los autores hacen notar que el beneficio fue mayor en los individuos con puntuaciones mas elevadas en la ESS al iniciarse el estudio o con un mayor uso de CPAP. La superioridad de CPAP versus CG se mantuvo en las evaluación de la ESS al año con un efecto del tratamiento de -2.0.
No se hallaron diferencias en el QALYs promedio. En cambio, se observó una disminución marginal de los costos de salud en el grupo CPAP, siendo el beneficio mayor aun en aquellos que más usaron el dispositivo.
Las evaluaciones en el 3º mes revelaron disminución de la somnolencia objetiva calculada con la prueba de Oxford Sleep Resistance [OSLER] (p= 0.024), y mejoría de la movilidad (p=0·029), y el dominio energía/vitalidad del SF-36. También mejoró el perfil lipídico (colesterol total efecto del tratamiento -0.2 mmol/l; p=0·048 y colesterol LDL efecto del tratamiento -0.15 mmol/l: p=0·042). Una nueva evaluación al año mostró que, lamentablemente, estos beneficios experimentaron una disminución. Otros parámetros como el humor, funcionalidad, nocturia, funciones cognitivas y eventos cardiovasculares no se modificaron. En cambio sí se observó una disminución de la presión sistólica en el grupo CG. Los registros de adherencia al tratamiento mostraron que continuaban usando CPAP 120/140 pacientes a los tres meses (promedio 1hs 52 min/noche) y 99/140 (71%) al año (promedio 2 hs 22 min/noche). Los autores aclaran que el tiempo de uso es breve, tal y como acontece en la práctica clínica real, y que esto podría explicar la desaparición de la diferencia en el efecto del tratamiento entre ambos grupos al cabo de un año.
Respecto de la seguridad, los autores comunican 37 efectos adversos en el grupo CPAP y 22 en el CG, en n= 12 y n= 13 pacientes, respectivamente. No hubo ningún efecto clínicamente importante relacionado con el tratamiento.
Conclusión
Los autores concluyen que, en adultos mayores con AOS, el uso de CPAP por 12 meses disminuye la somnolencia subjetiva, independientemente del grado de uso del dispositivo. Indican que el efecto es comparable al observado en adultos de mediana edad. Asimismo destacan el beneficio económico marginal, respecto de los CG. El valor del PREDICT radica en que aporta evidencias que sustentan el uso de CPAP en adultos mayores con OSA.
Según la revisión realizada por los mismos autores apenas tres estudios analizar la eficacia de CPAP en mayores de 60 años de edad, pero ninguno evaluaba la somnolencia subjetiva ni valoraba medidas generales de salud; dos de ellos incluían únicamente pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. Estos resultados comprueban las escasas evidencias que sustenten el uso de CPAP en adulos mayores. En base a los resultados del PREDICT los autores recomiendan ofrecer el tratamiento con CPAP a adultos mayores con OAS.
Acceso libre al artículo original
Alison McMillan, Daniel J Bratton, Rita Faria, et al. Continuous positive airway pressure in older people with obstructive sleep apnoea syndrome (PREDICT): a 12-month, multicentre, randomised trial. Lancet Respir Med 2014;2: 804–812