Aún no se ha definido con certeza el valor de corte del fragmento N-terminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) apropiado para la estratificación del riesgo de embolia pulmonar (EP). A propósito de ello Lankeit y colaboradores diseñaron un estudio prospectivo, multicéntrico, de validación y comparación de valor de predicción de diferentes puntos de corte del NT-proBNP también evaluaron el impacto de la integración de este indicador a un abordaje escalonado basado en la versión simplificada del Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI).
El ensayo clínico incluyó 688 pacientes normotensos con embolia pulmonar aguda confirmada por tomografía, angiografía o estudios de ventilación/perfusión, sintomática. En función del sPESI los participantes se clasificaron como de riesgo bajo (0 puntos) o alto (≥ 1). Se investigó la presencia de disfunción ventricular derecha (DVD) mediante ecocardiografía transtorácica (TTE por su sigla en inglés). Establecieron como criterio primario de valoración la tasa de mortalidad relacionadas con la EP o al menos una complicación (catecolaminas IV, intubación endotraqueal, resucitación cardiopulmonar) en el primer mes.
La concentración inicial de NT-proBNP osciló entre los 5 y 33739 picog/ml-1 con un promedio de 683 picog/ml-1. Durante el mes de seguimiento 28 pacientes (4.1%) cumplieron con el criterio primario de valoración (n= 18 fallecimientos y el resto fueron complicaciones), estableciéndose una relación directa entre estos eventos y los valores basales altos de NT-proBNP. Al respecto, se definió una asociación entre un buen pronóstico y NT-proBNP de 600 picog/ml-1 (sensibilidad 86% y especificidad 50%). Se informa que 24/353 (6.8%) de aquellos con NT-proBNP ≥ 600 picog/ml-1 basal cumplieron con el criterio primario de valoración en comparación con 4/335 con cifras < 600 picog/ml-1 (p< 0.001). Entre las características destacables del grupo de pacientes con NT-proBNP ≥ 600 picog/ml-1 se enumeran la mayor edad, predominio de mujeres, antecedentes de insuficiencia cardiaca crónica o enfermedad pulmonar crónica, disnea y taquicardia como síntomas iniciales, disfunción ventricular derecha. También el NT-proBNP ≥ 600 picog/ml-1 se asoció a sPESI de alto riesgo (p< 0.001 vs. bajo riesgo).
Los autores comunican que un NT-proBNP ≥ 600 picog/ml-1 optimizó el valor del sPESI y de la TTE para identificar pacientes de riesgo de mortalidad relacionadas con la EP o complicación. Como resultado de su abordaje escalonado los autores informan que a través del sPESI, identificaron 37.5% de los casos de riesgo bajo sin necesidad de realizar otras pruebas. Adicionando el NT-proBNP los pacientes con sPESI ≥ 1 clasificaron como riesgo intermedio (≥ 600 picog/ml-1) o bajo (< 600 picog/ml-1). Al agregar los resultados de TTE los pacientes clasificaron como riesgo intermedio alto (sPESI ≥1; NT-proBNP ≥ 600 picog/ml-1, DVD), intermedio bajo (NT-proBNP ≥ 600 picog/ml-1 o DVD) o bajo (NT-proBNP < 600 picog/ml-1, sin DVD).
Conclusión
Los autores concluyen que un punto de corte ≥ 600 picog/ml-1 para la concentración de NT-proBNP constituye un parámetro apropiado para estratificar el riesgo –bajo o intermedio- de los pacientes normotensos con EP. Señalan que este resultado coincide con las declaraciones de la European Society of Cardiology (Eur Heart J., 2008 y 2012) y recomiendan usarlo en combinación con una calculadora clínica e imágenes para detectar disfunción ventricular. Manifiestan que esta estrategia de abordaje escalonado permitiría identificar potenciales beneficiarios de un tratamiento trombolítico.
Acceso al resumen
Mareike Lankeit, David Jimenez, Maciej Kostrubiec, et al. Validation of N-terminal pro-brain natriuretic peptide cut-off values for risk stratification of pulmonary embolismo. Eur Respir J 2014; 43: 1669–1677