En este articulo se describe el manejo de pacientes candidatos a intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos que reciben tratamiento con anticoagulantes o antiplaquetarios según los lineamientos de la 9º edición de la Guía clínica práctica, basada en la evidencia, del tratamiento antitrombótico y prevención de la trombosis que el Colegio Americano de Médicos del Tórax (American College of Chest Physicians –ACCP).
En base a la calidad de las evidencias disponibles (alta A; moderada B, baja C) los autores definieron los grados de recomendación fuerte (Grado 1) y débil (Grado 2). Las recomendaciones fuertes son un parámetro aplicable a la mayora de los pacientes, en tanto las débiles se adaptan a los pacientes con características particulares entre las cuales se incluyen sus preferencias.
Tratados con antagonistas de vitamina K
En pacientes que reciben warfarina o cumarínicos que requieren suspensión prequirúrgica de la medicación se recomienda cesar su administración cinco días antes (Grado 1B) y, reinstaurarla entre las 12 y 24 horas posteriores a la intervención (Grado 2C) siempre y cuando la hemostasia sea buena y no haya sangrado.
Una opción es la estrategia de “puente” de reemplazo temporario de estos fármacos por heparina o anticoagulantes de acción corta. Este tratamiento está indicado en pacientes incluidos en la categoría de alto riesgo de tromboembolismo (TE) (Grado 2C) y, en pacientes con riesgo intermedio recomiendan una evaluación individual del riesgo (Grado 2C). Si se hubiera adoptado el “puente” empleándose altas dosis de heparina no fraccionada por vía intravenosa la infusión debería suspenderse entre 4 y 6 horas antes de la cirugía (Grado 2C); en cambio se usara heparina de bajo peso molecular la última dosis deberá aplicarse 24 horas antes de la intervención (Grado 2C) y reiniciar 24 horas pos cirugía en pacientes con riesgo moderado de sangrado o 48 a 72 horas si el riesgo de sangrado fuese elevado (Grado 2C) (urológica, cardiaca, resección de pólipos colónicos, cirugía hepática, esplácnica o renal, reemplazo articular, resecciones oncológicas y plásticas reconstructivas, intracraneales o medulares).
Si el riesgo de TE es bajo y el individuo es portador de una válvula cardiaca mecánica, tiene fibrilación atrial o antecedentes de tromboembolismo venoso (TEV) se podría evitar el “puente” (Grado 2C) (Ver Tabla)
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Bajo riesgo de tromboembolismo TVP/EP > 12 meses antes. Sin otros factores de riesgo (trombofilia, cáncer) |
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Fibrilación auricular CHADS-2 0 a 2. Sin antecedentes de ACV ni AIT |
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Válvula cardiaca mecánica Válvula aórtica bivalva, sin fibrilación auricular ni otros factores de riesgo (diabetes, hipertensión, >75 años) |
Abreviaturas:
TVP/TEP: trombosis venosa profunda/embolia pulmonarr
ACV accidente cerebrovascular
AIT accidente isquémico transitorio
CHADS-2 Escala de riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilacion auricular (Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk)
Tratados con warfarina o cumarínicos
Si se trata de cirugías dentales menores la recomendación (Grado 2C) es suspender el tratamiento 2 a 3 días antes o continuarlo pero usando un agente prohemostático oral. En intervenciones de resección de cataratas o procedimientos dermatológicos se indica continuar el tratamiento y extremar las medidas de hemostasia local (Grado 2C).
Tratados con acido acetil salicílico
Los pacientes que reciben aspirina para la prevención secundaria de eventos vasculares no deben interrumpir el tratamiento en ocasión de cirugías mayores o menores (Grado 2C). Si la terapia con aspirina tiene como objetivo la prevención primaria ésta se puede suspender 7 a 10 antes de la intervención (Grado 2C).
Tratados con aspirina y un antiplaquetario
Si se considera una intervención de revascularización coronaria (bypass) se recomienda suspender el antiplaquetario cinco días antes y continuar la aspirina (Grado 2C). Si el paciente tiene colocado un estent coronario la recomendación es esperar seis semanas a partir de su colocación hasta una nueva intervención si es un stent metálico, y seis meses cuando es un stent liberador de fármacos (Grado 1C). Si no es posible demorar la cirugía más allá de estos periodos la indicación es continuar el tratamiento con ambos agentes (Grado 2C)
Conclusión
Los autores concluyen que la evaluación del riesgo de tromboembolia y sangrado es el criterio que rige las decisiones terapéuticas relacionadas con el manejo del tratamiento anticoagulante o antiplaquetario en pacientes candidatos a cirugía.
Este trabajo ha recibido apoyo del National Heart, Lung, and Blood Institute, Bayer Schering Pharma AG, Bristol-Myers Squibb; Pfizer, Inc; Canyon Pharmaceuticals y Sanofi-Aventis
Acceso al resumen
Douketis JD et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (2 suppl)e326S-e350S