La embolia pulmonar (EP) se caracteriza por la presencia de síntomas y signos inespecíficos que conforman cuadros clínicos variables; como consecuencia de ello el diagnóstico suele demorarse. El estudio diseñado por den Exter y colaboradores comparó pacientes con sospecha de EP y síntomas de mas de una semana de evolución contra aquellos que se presentaron en los primeros 7 días a partir del inicio del cuadro definiendo como criterio primario de valoración la seguridad de excluir un evento de EP tomando como parámetros la clínica y un valor normal de dímero-D.
Durante los tres meses siguientes se estableció un seguimiento relevándose datos relacionados con recurrencias de tromboembolismo venoso (TEV) y mortalidad.
La población se conformó con más de 4000 pacientes con EP; en el grupo de pacientes con presentación demorada (> 7 días) el promedio de edad de los pacientes era mas alto (56 vs. 52), y había más antecedentes insuficiencia cardiaca y EPOC. El análisis de múltiples variables identifico como predictores independientes de demora en la presentación clínica a la edad, la inmovilización reciente y la cirugía, alteraciones motoras (paresia y parálisis) o férulas durante más de 4 semanas.
En la Tabla 1 se detallan los datos que sustentan con fiabilidad de excluir un evento de EP tomando como parámetros la clínica (score Wells ≤ 4) y un valor normal de dímero-D (≤ 500 ng/ml). La tasa de fracaso del 0.5% se estimó en un 0.5% para ambos grupos a los 7 y a los 10 días y se mantuvo en un rango aceptable hasta el día 14 (0.6%).
Aunque ligeramente más elevadas en los pacientes con demora en la presentación clínica la proporción de pacientes con exclusión de EP, las recurrencias de TEV y las tasas de mortalidad no arrojaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. En contraste se observo una prevalencia de episodios de EP de localización central y PE no provocado significativamente más elevadas en el grupo de pacientes con presentación demorada (p< 0.001) aunque, en aquellos hemodinámicamente estables esta condición no afecto la evolución a los tres meses (Tabla 2).
Tabla 1: Exclusión de EP (score Wells ≤ 4; dímero-D ≤500 ng/ml)
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Evolución > 7 días |
Evolución < 7 días |
p |
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N=(%) |
754 (18,6%) |
3290 (81.4%) |
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Pacientes con exclusión de EP |
31% |
28% |
= 0.13 |
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Fracaso de la calificación de EP improbable |
0.5% |
0.5% |
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Baja probabilidad clínica + dímero-D normal, sensibilidad y especificidad |
99% y 42% |
98% y 46% |
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dímero-D Sensibilidad y especificidad |
99% - 38% |
98%-44% |
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Tabla 2: Sobrevivientes con EP confirmada
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Evolución > 7 días |
Evolución < 7 días |
p |
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N= (%) |
160 (19%) |
689 (81%) |
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EP arteria pulmonar central |
41% |
26% |
p< 0.001 |
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EP no provocado |
62% |
46% |
p< 0.001 |
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TEV recurrente |
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Pacientes |
4,5% |
2.4% |
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Riesgo acumulativo |
4.6% |
2.7% |
= 0.14 |
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Mortalidad |
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Pacientes |
8.2% |
6.5% |
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Riesgo 3 meses |
7.6% |
6.6% |
= 0,31 |
Conclusión
Los autores concluyen que la demora en el diagnóstico de EP se asocia, frecuentemente, con la ausencia de factores de riesgo que pudieran inducir sospecha y comorbilidad cardiovascular con superposición de signos y síntomas. Asimismo consideran que el criterio de probabilidad clínica de Wells y el dímero-D son parámetros suficientes para excluir con seguridad un episodio de EP en pacientes con síntomas de más de 7 días de evolución. Atribuyen la alta sensibilidad del dímero-D al uso de pruebas de 2º generación (VIDAS Ddimer; Tinaquant ; STA-liatest D-di e Innovance D-dimer).
Acceso al resumen
Paul L. den Exter, Josien van Es, Petra M. G. Erkens., et al. Impact of Delay in Clinical Presentation on the Diagnostic Management and Prognosis of Patients with Suspected Pulmonary Embolism. Am J Respir Crit Care Med., 2013;187 (Iss. 12):1369–1373