01. Presentación del caso

Sexo: Masculino

Edad:  59 años

Antecedentes: Fumador de 110 paquetes / años. Neumonía izquierda en 2005. Asistencia respiratoria mecánica 15 días. Consulta  en abril de 2011 para eventual reducción de volumen pulmonar.

FEV1: 25%

Rx tórax abril 2011: Hipoventilación lóbulo superior izquierdo que no estaba Rx previas.

TAC de enero 2011

TAC de abril 2011

 

02. Enfermedad actual

6/V/11. Broncofibroscopía: Masa endobronquial que ocluye el bronquio del lóbulo superior izquierdo y avanza 2cm hacia el bronquio fuente

Anatomía Patológica: Carcinoma escamoso

PET-CT: Sin otras lesiones.

 

03. Consulta  Oncologica  Controvertida

 

QUIMIOTERAPIA: Cisplastino/Gemcitavine  2 ciclos. Buena tolerancia. Intensificación de su programa de rehabilitación

 

04. Evolución

Empeora su capacidad respiratoria. Expectoración hemoptoica

2/VIII/11 Repermeabilización Bronquial

 

 

27/VII/11 Broncofibroscopia: El tumor retrocedió hasta el ostium del bronquio del lóbulo superior.

Espolón libre.

Moderado sangrado al contacto.

22/VIII/11 Lobectomía Superior Derecha en Manguito.

Reducción de Volumen Izquierda (VTSC)

 

 

ver video:

 

 

Anatomía Patologica: Carcinoma escamoso. Bordes de sección libres de tumor.

Ganglios grupos 5, 6, 7, 10, 11 sin metástasis. T2  N0  M0.

Resultado radiólogico: Rx preoperatoria

 

Rx postoperatoria

Resultado espirométrico

FECHA	29/VII/11	20/X/11
FVC	2,81 (66%)	3,68 (87%)
FEV1	1,03  (32%)	2,00  (62%)
TLC	8,04	6,76
RV/TLC	203	141
DLCO	7,57	9,66

Cambio de los valores funcionales al mes del postoperatorio

 

05. Control

 

Junio 2012: FVC: 86%, FEV1: 63%

TAC sin nuevas lesiones

 

ver video:

 

Broncofibroscopia: Imagen proliferativa en la línea de sutura bronquial. Biposia: anatomía patológica negativa.

Broncoscopia rígida biopsia: recidiva  de carcinoma en línea anastomótica

PET corporal total: negativo en el resto del organismo

EBUS: lesión infiltrante, una adenomegalia adyacente

 

 

06. Comentario

El hallazgo de una imagen compatible con hipoventilación en el lóbulo superior izquierdo en el momento en que este enfermo hiciera su consulta quirúrgica para una eventual reducción de volumen pulmonar destinado a tratar su enfisema, hizo que se indicara primero una broncofibroscopia para establecer la causa y se descubriese y diagnosticase histológicamente la neoplasia central que padecía.

Dada su insuficiente función (FEV1: 25%), que impedía la neumonectomía que hubiera estado indicada para su tumor central, y una vez descartadas lesiones a distancia (PET negativo), se realizó tratamiento quimioterápico de inducción con el doble objeto de reducir el tumor endobronquial y evaluar el resto del árbol izquierdo para la eventual realización de lobectomía superior “en manguito” con reanastomosis del lóbulo inferior en el bronquio fuente. El empeoramiento del estado funcional luego de la inducción y la aparición de hemoptisis leve fueron demostración clínica de la efectividad del tratamiento y de repermeabilización bronquial que, a la vez, anticipaba la utilidad de resecar un lóbulo superior que sólo provocaba atrapamiento aéreo y aumento del espacio muerto. Pero para hacerlo era necesario mejorar la condición del pulmón contralateral, de manera de poder sobrellevar la reducción funcional del postoperatorio inmediato. El retroceso tumoral se demostró broncoscópicamente.

De ahí la indicación de lobectomía superior izquierda “en manguito” simultánea con reducción de volumen del lóbulo superior derecho. El abordaje videotoracoscópico  redujo el impacto funcional de la cirugía y permitió un postoperatorio sin complicaciones. La misma limitación funcional aconsejó no realizar mediastinoscopia para disminuir el trauma operatorio en un enfermo límite que ya había recibido quimioterapia y donde sus hallazgos no iban a cambiar la conducta.

A escasas semanas el enfermo había duplicado su FEV1 y mejorado substancialmente su capacidad funcional para las tareas cotidianas; trabajaba y viajaba al interior y al exterior normalmente.

Al año de operado, habiendo completado los ciclos de quimioterapia, con una TAC que no mostraba lesiones sospechosas y asintomático, el paciente fue no obstante sometido a la broncofibroscopia que es de control obligatorio luego de este tipo de operaciones, a pesar de la negatividad anatomopatológica de los bordes de sección en la pieza quirúrgica. De allí resultó la detección de una lesión sospechosa en la línea anastomótica que, aunque resultó negativa en las biopsias, fue diagnosticada como neoplásica en las tomas más voluminosas logradas con la broncoscopia rígida realizada a continuación.

Descartadas lesiones a distancia mediante un nuevo PET y dado que la condición funcional no permitía completar la neumonectomía izquierda que se hubiera indicado en otro tipo de enfermo, se realizó braquiterapia endobronquial. Previamente un EBUS (ecografía endobronquial) demostró que la lesión sólo infiltraba la pared y que había una única adenomegalia adyacente.

El procedimiento logró la desaparición de la recidiva anastomótica, pero no impidió el crecimien to de una lesión proximal (probablemente por infiltración submucosa) en el bronquio fuente, para cuyo control otro equipo de oncología clínica indicó radioterapia dirigida.

07. Conclusiones

El conocimiento y manejo de las técnicas diagnósticas y terapéuticas que brindan la broncoscopia rígida y la flexible por parte del equipo quirúrgico permite un tratamiento más amplio y eficaz de estas difíciles neoplásicas aun en enfermos con muy mala condición funcional. El control endoscópico pre y postoperatorio es fundamental para un manejo correcto y oportuno.

 

08. Bibliografía

Esteva H, Cejas C, Núñez T, Ortiz A, Duré R. Resección endoscópica seguida de resección quirúrgica en tumores carcinoides bronquiales centrales (abstract). Medicina Buenos Aires 2006; 66:22