Son fármacos antiasmáticos modificadores de la enfermedad (DMAADs, sigla en inglés) los corticoides inhalados (CI), agonistas de los receptores β

adrenérgicos de acción prolongada (LABA), antagonista de los receptores muscarínicos de acción prolongada (LAMA), antagonistas de los receptores de

leucotrienos, productos biológicos e inmunoterapia con alergenos. Los pacientes con asma a menudo concurren al sistema de atención primaria, un

ámbito no especializado en el cual es difícil implementar las directrices de las Guías GINA. Con el objetivo de facilitar el manejo del asma en la práctica

clínica los autores proponen la Guía A²BCD, de cuatro componentes, de fácil comprensión, concisa ya que consta de sólo una página, y aplicable a todas las

edades y ambos sexos.

(A²) Evaluación dual (diagnóstico y fenotipo, control y riesgos futuros) 

 

El diagnóstico de asma es clínico, establecido a partir de los antecedentes familiares y la historia clínica (síntomas, variabilidad diurna y estacional,

historial ocupacional, respuesta al tratamiento), el examen físico, pruebas de laboratorio y la espirometría. En presencia de obstrucción de la vía aérea, la

reversibilidad tras la inhalación de un agonista de receptores adrenérgicos β de acción corta (SABA) (aumento del VEF 1 ≥12% respecto al basal, según las

directrices actuales) justifica un diagnóstico de asma. En el caso de función pulmonar normal, una excesiva variabilidad del flujo espiratorio máximo (PEF)

diurno promedio diario (>10 % en >18 años, o >13% en niños y adolescentes de 5 a 18 años) pueden respaldar el diagnóstico. Si aún así no se logra definir

un diagnóstico, se recomienda derivar a un especialista para exámenes específicos como pruebas de provocación bronquial para investigar

hiperreactividad de las vías respiratorias. Para establecer el fenotipo del asma son útiles los biomarcadores inflamatorios (eosinófilos en sangre, fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO) y alergias

mediadas por IgE, así como la edad de inicio (infancia o la adolescencia versus asma del adulto > 30 años)

 

El control del asma se puede monitorear con los cuestionarios Asthma Control Test o el Asthma Control Questionnaire o con 4 preguntas validadas de GINA.

La evaluación del riesgo futuro de exacerbaciones o control deficiente de la enfermedad incluye antecedentes de exacerbaciones, uso de SABA o

corticoides orales, deterioro de la función pulmonar y biomarcadores inflamatorios. La medición de FeNO es sencilla y clínicamente útil y la

European Respiratory Society recomienda su implementación en atención primaria. Los biomarcadores contribuyen a identificar riesgos modificables con

tratamiento específico y a la toma de decisiones sobre qué agentes biológicos prescribir en el asma grave.

 

(B) Medidas básicas (educación, autogestión, actividad física regular y evitación de desencadenantes)

 

La experiencia clínica y las observaciones del mundo real enfatizan que en los pacientes con asma no controlada o difícil de tratar, antes de modificar el

tratamiento debe prestarse atención a los siguientes parámetros: 1) uso seguro y eficaz de los dispositivos de inhalación, 2) práctica regular de actividad física,

3) evitación de desencadenantes (alérgenos, humo de tabaco, β-bloqueantes, antiinflamatorios no esteroides), en especial aquellos modificables.

 

(C) Identificación y tratamiento de comorbilidades

 

Diagnosticar y tratar las comorbilidades es una parte integral del abordaje del asma. Las más comunes son afecciones rinosinusales, obesidad, apnea del

sueño, dermatitis atópica, EPOC, enfermedad por reflujo gastroesofágico, ansiedad y depresión. En comorbilidad asma/EPOC el tratamiento debe

basarse en las guías de manejo de asma.

 

(D) Tratamiento personalizado con DMAADs

 

Los abordajes actuales, dirigidos a la inflamación tipo 2, reducen las exacerbaciones, mejoran el control del asma, previenen síntomas y minimizan

los riesgos futuros con pocos efectos adversos. Su objetivo principal es inducir y mantener la remisión (ausencia sostenida de síntomas y exacerbaciones,

función pulmonar estable y control de la enfermedad sin necesidad de corticoides sistémicos)

El algoritmo de tratamiento GINA para adolescentes y adultos ofrece dos opciones 1) CI en dosis bajas más formoterol (LABA); 2) SABA a demanda, CI

regulares o combinaciones CI/LABA. Ambas permiten aumentar la dosis de CI con la adición de un LABA y un LAMA hasta optimizar el control del asma.

Aumentar las dosis de CI reduce, principalmente, el riesgo de crisis en pacientes con biomarcadores inflamatorios tipo 2 elevados (eosinófilos en

sangre y FeNO). Adicionar broncodilatadores mejora la función pulmonar y los síntomas asociados independientemente de estos biomarcadores. Los autores

sostienen que un tratamiento dirigido a objetivos prefijados podría mejorar los resultados.

 

En pacientes con asma mal controlada a pesar de las dosis altas de terapia triple inhalada (CI/LABA/LAMA) se recomienda derivación a un especialista

para la evaluación específica del fenotipo y tratamiento con agentes biológicos. Se puede considerar, además, inmunoterapia con alergenos en pacientes con

morbilidad alergeno dependiente (ácaros del polvo doméstico). En pacientes con asma crónica no se recomiendan fármacos que no actúen sobre la

inflamación subyacente (NO monoterapias SABA o teofilina) ni medicamentos con efectos adversos graves (NO corticosteroides sistémicos).

 

Conclusión

Los autores concluyen que se necesitan algoritmos focalizados en losprincipales aspectos del manejo del asma, simplificados y aplicables en el

ámbito de la práctica clínica de asistencia primaria o secundaria no especializada. Para ello, proponen la Guía A²BCD basada ​​en la evidencia.

Reconocen la necesidad de realizar estudios en el mundo real para establecer si la Guía A²BCD es efectiva y tiene potencial para mejorar los resultados.

 

Acceso al resumen

Marek Lommatzsch, Guy G Brusselle, Mark L Levy, et al. A2BCD: a concise guide for asthma management. Lancet Respir Med 2023; 11: 573–576