La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es causada por obstrucción tromboembólica, organizada y persistente de las arterias

pulmonares por embolia pulmonar no resuelta. El tratamiento de elección es la tromboendarterectomía pulmonar (PTE sigla en iglés) que, en pacientes

cuidadosamente seleccionados, puede resultar en resolución inmediata con excelente supervivencia a largo plazo. En consecuencia, la PTE sigue siendo el

tratamiento de elección para la HPTEC operable. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes se considera inoperable.

Para algunos casos catalogados como inoperables la angioplastia pulmonar con balón (BPA) es una opción de tratamiento de clase I, acorde a las guías

publicadas recientemente. Se trata de un procedimiento intervencionista percutáneo, cuyo resurgimiento se debe a los refinamientos de la técnica

 

incorporados en Japón, con importantes mejoras en la hemodinámica, la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y supervivencia. Los criterios de

valoración óptimos para BPA no son claros y, la decisión de completar tratamientos adicionales con BPA a menudo es individualizada. Entre las

razones para completar las sesiones de BPA se enumeran: mejoría de la mPAP (< 25 mmHg); mejoría sintomática. La decisión de suspender se debe a

dificultad técnica; alergia al contraste; infarto cerebral y rechazo del paciente. 

 

Técnica de BPA

El acceso vascular se obtiene a través de la vía femoral o vena yugular interna. A través de un cateterismo cardíaco derecho se examinan la condición

hemodinámica inicial y gravedad de la HP. Posteriormente, se coloca una vaina 6F de 90 cm en la arteria pulmonar objetivo y se administra anticoagulación,

generalmente heparina no fraccionada hasta lograr un ACT de 200 a 250 seg Se hace avanzar el catéter hasta la región pulmonar de interés y se realiza una

angiografía selectiva para identificar las lesiones diana; se insuflan los globos en los segmentos enfermos repitiendo el proceso en otros vasos hasta

completar el procedimiento que, generalmente está limitado por el contraste, radiación, o número de segmentos tratados. Con las modificaciones

implementadas por los japoneses disminuyó la tasa de complicaciones manteniéndose la hemodinamia y la mejora funcional.

 

Complicaciones

La más frecuente es la lesión vascular incluida la lesión asociada a cables y, con menos frecuencia, perforación y disección de la arteria pulmonar. Los

pacientes con más tiempo duración de la enfermedad, aumento del péptido natriurético cerebral (BNP), peores resultados en la prueba de distancia

caminada en 6 minutos y mPAP y resistencia vascular pulmonar más severamente elevados tienen más probabilidades de desarrollar lesión

pulmonar. El manejo de la lesión vascular relacionada con el BPA consiste en medidas generales de apoyo, incluidas reversión de la anticoagulación y

suplementación con oxígeno; oclusión con balón proximal al sitio de la lesión vascular para facilitar la hemostasia mientras se anticoagula; las opciones más

agresivas incluyen embolización con gel, espuma o espiral, o stent. Para casos más graves con descompensación respiratoria, ventilación mecánica no

invasiva o invasiva, u oxigenación por membrana extracorpórea.

 

Recomendaciones

• Realizar el procedimiento de forma escalonada reduce la tasa de lesiones vasculares
• En la mayoría de los casos la enfermedad compromete los lóbulos inferiores, por ende es mejor tratar primero tres a cinco segmentos en esta localización
• El número de segmentos tratados por sesión varía dependiendo de la hemodinamia y de una BPA temprana versus tardía
• El tratamiento temprano logra mayores mejoras en hemodinamia y síntomas
• Las modalidades de imágenes como ultrasonido intravascular, tomografía computada de haz cónico, electrocardiograma de 320 cortes, angiografía pulmonar por TC (Tabla 1), facilitan la identificación de las lesiones objetivo y el uso de balones de tamaño adecuado (entre 2,0 y 5,0 mm)

 

Tabla 1: Clasificación angiográfica de lesiones tromboembólicas a tratar con angioplastia pulmonar con balón

 

	Tasas de éxito terapéutico
(a) Estenosis en forma de anillo (bandas)	100%
(b) Lesiones web	98,7%
(c) Lesiones subtotales	-
(d) Oclusiones totales	52,2%
(e) Lesiones tortuosas	63,6%

 

BPA versus tratamiento médico

 

Riociguat está aprobado en Estados Unidos para tratar pacientes con HPTEC inoperable o residual. El ensayo clinico RACE, comparativo entre BPA y

riociguat en casos inoperables, con las opciones de cruzar y add-on, concluyó que las dos opciones no eran mutuamente excluyentes y podrían considerarse

terapias complementarias en este tipo de pacientes. El treprostinil subcutáneo está autorizado en países europeos seleccionados y selexipag se utiliza en

Japón. Macitentán tuvo resultados prometedores en un ensayo clinico fase 2 y se está llevando a cabo el MACiTEPH de fase 3.

 

Conclusión

 

La BPA se ha convertido en una opción de tratamiento establecida y con recomendación clase I; pero, no hay directrices precisas sobre los criterios de

selección entre BPA y PTE. Hoy por hoy, el abordaje óptimo para un paciente con HPTEC es con un equipo multidisciplinario compuesto por cirujanos,

intervencionistas y radiólogos especialistas en HP. Si bien la PTE es el tratamiento de elección para todos los pacientes operables,

la enfermedad puede tener una apariencia asimétrica o demasiado distal para abordar con una endarterectomía. En casos de alto riesgos seleccionados, con

compromiso hemodinámico unilateral operable y enfermedad contralateral inoperable, se han combinado PTE y BPA. También se han implementado

enfoques graduales para la enfermedad asimétrica con BPA unilateral inicial seguidos de PTE en el pulmón contralateral o, PTE bilateral inicial seguida de

BPA y terapia médica para la enfermedad distal residual. Además, es frecuente la HP residual después de la PTE es común; mientras se repite o se realiza una

segunda PTE algunos pacientes, seleccionados, pueden ser candidatos para combinar terapia médica y BPA.

 

Se espera que el registro internacional de BPA, un estudio prospectivo, multicéntrico y a largo plazo, con 500 pacientes recién tratados con BPA en

centros de Japón, Europa y Estados Unidos, aporte información sobre la eficacia y seguridad, y criterios de selección de pacientes y valoración del

tratamiento teniendo en cuenta áreas geográficas, población y diferencias en la práctica.

 

Acceso libre al artículo original

Jenny Z. Yang; David S. Poch; Lawrence Ang, et al. Balloon pulmonary angioplasty in the current era of CTEPH treatment: How did we get here?

Pulmonary Circulation. 2023;13:e12312. https://doi.org/10.1002/pul2.12312