El Pneumocystis jirovecii es un hongo patógeno oportunista que causa neumonía potencialmente mortal en pacientes inmunocomprometidos. El cuadro clinico se caracteriza por fiebre, tos no productiva, disnea e hipoxemia,con opacidades difusas en vidrio esmerilado bilaterales en las imágenes de tórax. La neumonía por Pneumocystis jirovecii (NPj) puede prevenirse disminuyendo el nivel de inmunosupresión y con quimioprofilaxis. Se resumen las recomendaciones actuales para la prevención de la NPj en adultos inmunocomprometidos.
Profilaxis primaria: pretende prevenir un primer episodio de NPj y debe administrarse a pacientes con condiciones de riesgo (Tabla 1). En primer lugar se mencionan los pacientes con VIH y los inmunocomprometidos. También se recomienda para aquellos con leucemia linfoblástica aguda que reciben terapia antileucémica, receptores de trasplante alogénico de células hematopoyéticas u órgano sólido. No hay consenso sobre el manejo de pacientes con condiciones autoinmunes o auto inflamatorias.
Tabla 1: Condiciones que requieren profilaxis para la neumonía por Pneumocystis jirovecii en adultos.
|
Profilaxis primaria |
Momento y duración de la profilaxis/comentarios |
|
VIH, linfocitos T CD4 <200/μL |
Hasta que los CD4 aumenten de a ≥200/μL durante al menos 3 meses en respuesta a TAR |
|
VIH, CD4 <14% del recuento total; o CD4 200/μL a 250/μL si se retrasa inicio de TAR y no es posible monitorear CD4 cada 3 meses |
Considerar interrumpir la profilaxis con CD4 entre 100/μl y 200/μL en pacientes cuyo VIH/ARN permanece por debajo del límite de detección en el ensayo utilizado, durante ≥3 meses
|
|
Leucemia linfoblástica aguda
|
Durante la terapia antileucémica, y hasta el final del tratamiento de mantenimiento |
|
Trasplante alogénico de células madre |
Inicio pos trasplante y continuar al menos por 6 meses o más si recibe inmunosupresores |
|
Trasplante de órgano sólido
|
6 meses a 1 año pos trasplante; considerar reiniciar la profilaxis durante inmunosupresión intensiva por rechazo de aloinjerto, infección por CMV, o neutropenia prolongada. Considerar profilaxis de por vida en receptores de trasplante de pulmón, intestino delgado y aquellos con antecedentes de NPj |
|
HCT autólogo por malignidad hematológica subyacente |
Durante 3-6 meses después del trasplante
|
|
Terapia de células T modificadas con receptor de antígeno quimérico |
Durante 3 meses o hasta que el recuento de CD4 sea >200/μL, lo que ocurra más tarde
|
|
Inmunodeficiencia primaria (grave combinada, linfopenia CD4 idiopática, síndrome de hiper IgM) |
Sin consenso
|
Abreviaturas: TAR terapia antirretroviral; CMV citomegalovirus; HCT trasplante autólogo de células hematopoyéticas; NPj neumonía por Pneumocystis jirovecii
También deben recibir profilaxis los tratados con dosis altas de corticoides (equivalente a 20 mg/día de prednisona durante 1 mes) con causa adicional de inmunodeficiencia (p. ej.: cáncer); con el anticuerpo anti-CD52 alemtuzumab o con inhibidores de la fosfatidil-inositol 3-kinasa; o temozolomide con radioterapia. Otro grupo en quien se debe considerar la profilaxis incluye pacientes en tratamiento con quimioterápicos análogos de purina, o células T con receptores quiméricos de antígenos y, aquellos con vasculitis asociada a anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (granulomatosis con poliangeítis) sometidos a la terapia de inducción. Respecto de aquellos que reciben inmunomoduladores (inhibidores de puntos de control, inhibidores del factor necrosis tumoral, anticuerpos anti-CD20, entre otros) si bien estos tratamientos por sí solos no requieren profilaxis, la coexistencia de un factor de riesgo adicional puede ser una indicación para iniciarla. Otros factores que pueden indicar una necesidad de profilaxis de la NPj son antecedentes de infecciones oportunistas previas, edad avanzada y comorbilidades.
Profilaxis secundaria tiene como objetivo prevenir recurrencias de la NPj. Debe iniciarse en todos los pacientes después del tratamiento exitoso si el estado de inmunosupresión persiste.
Profilaxis, agente de elección
La profilaxis debe continuar mientras dure la condición de inmunosupresión o el tratamiento inmunosupresor (Tabla 1) Trimetoprima-sulfametoxazol es de elección para la profilaxis de la NPj en pacientes con y sin VIH. En pacientes con riñón sano la dosis es de 1 tableta oral de doble potencia (800/160 mg) por día o 3 veces por semana o 1 tableta de concentración única (400/80 mg) todos los días. La tolerancia suele ser buena. Los efectos adversos comunes son exantema y náuseas. En caso de descontinuación por un efecto adverso leve se puede considerar la restitución de la medicación después de su resolución. Aquellos con reacciones alérgicas pueden requerir desensibilización. En pacientes con compromiso de la función renal la dosis deberá ser individualizada.
Otra opción es la dapsona, previa medición de los niveles de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa en sangre.
También resulta efectiva la pentamidina mensual en aerosol. La National Comprehensive Cancer Network considera que la vía intravenosa mensual es aceptable en pacientes con trasplante autólogo de células hematopoyéticas. Por su parte los National Institutes of Health consideran que no hay evidencia suficiente para recomendarla en pacientes con VIH.
Conclusión
Los autores concluyen que los pacientes adultos con inmunodepresión deben recibir profilaxis para prevenir la neumonía por Pneumocystis jirovecii, mientras estén inmunodeprimidos; y señalan trimetoprima sulfametoxazol como el agente de elección.
Acceso libre al artículo original
Shiwei Zhou, Samuel L. Aitken. Prophylaxis Against Pneumocystis jirovecii Pneumonia in Adults. JAMA, 2023; 330 (2):182-183
Calculadoras médicas 
Presentación de casos clínicos 
Curso para dejar de fumar
Manual de vacunación - API 2013