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Las vasculitis pulmonares.

La inflamación y el daño de las paredes vasculares son características sobresalientes de un grupo heterogéneo de enfermedades reunidas bajo el nombre de vasculitis pulmonares. Su incidencia es escasa (15-20 casos/1.000.000/año), y el compromiso de miembros de una misma familia se relaciona con una susceptibilidad genética que involucra la respuesta inmune (p.ej.: HLA).

Las vasculitis pulmonares pueden clasificarse en función del tamaño de la mayoría de los vasos afectados y el tipo de compromiso inmunológico. La vasculitis pulmonar más frecuente es la de pequeños vasos con anticuerpos específicos anti-neutrófilo (ANCA) positivo (Tabla 1).


 Tabla 1: Vasculitis pulmonares ANCA (+)


•    Granulomatosis con poliangeítis (previamente llamada granulomatosis de Wegener)
•    Sindrome de Churg Strauss
•    Poliangeítis microscópica
•    Capilaritis pulmonar idiopática pauciinmune

 


Diagnóstico

La heterogeneidad de las manifestaciones clínicas, su semejanza con otras entidades, y su escasa frecuencia de presentación dificultan el diagnóstico (Tablas 2 y 3). Consignan los autores de esta revisión que la confirmación o exclusión de una vasculitis pulmonar requiere de la integración de los hallazgos clínicos, bioquímicos, radiológicos e histopatológicos.

Tabla 2: Presentación clínica de las vasculitis pulmonares

 

•    Vía respiratoria superior

-Otitis, pérdida auditiva
-Sinusitis, epistaxis, destrucción del tabique nasal, “nariz en silla de montar”
-Mastoiditis

•    Estenosis traqueal y subglótica

•    Enfermedad de la vía aérea superior ulcerosa o destructiva

•    Parénquima pulmonar

-Hemorragia alveolar
-Lesiones cavitadas
-Nódulos pulmonares (previa exclusión de cáncer e infección)
-Infiltrados eosinófilos parenquimatosos (*)

•    Asma refractaria o grave del adulto con o sin eosinofilia periférica o Compromiso extrapulmonar

Riñón, Sistema nervioso periférico, Corazón, Púrpura palpable
 

(*) Sme. Churg Strauss

 

 

Tabla 3: Manifestaciones clínicas más frecuentes de las vasculitis pulmonar ANCA (*)
Granulomatosis con poliangeítis (previamente llamada Granulomatosis de Wegener)

 

Vías respiratorias superiores (> 85%)
Parénquima pulmonar (> 80%) con tos y disnea
Enfermedad traqueobronquial (50-60%)
Síntomas constitucionales previos
Compromiso extrapulmonar

Sindrome de Churg Strauss

 

Asma (alérgica/atópica)-Eosinofilia (infiltrados)
Vasculitis (púrpura palpable/mononeuritis múltiple)
Rinosinusitis crónica (70-90%)
Síntomas constitucionales
Compromiso extrapulmonar (miocarditis, arteritis coronaria, arritmias, muerte súbita)
Infiltrados radiológicos (70-90%) en parches, bilaterales, heterogéneos, migratorios

 

Poliangeítis microscópica

 

Síntomas constitucionales intensos
Glomerulonefritis
Hemorragia alveolar difusa (10-30%)

Capilaritis pulmonar idiopática pauciinmune

 

Hemorragia alveolar difusa
SIN compromiso extrapulmonar

 

 

Los exámenes de inmunofluorescencia revelan tres patrones de ANCA: citoplasmático (c-ANCA), perinuclear (p-ANCA) y atípico (a-ANCA). El c-ANCA con frecuencia coexiste con autoanticuerpos anti-proteinasa-3; ambos están  presentes en la granulomatosis de Wegener en correlación directa con el grado de actividad de la enfermedad. Los p-ANCA, en particular los anti-mieloperoxidasa se asocian al Síndrome de Churg-Strauss y la poliangeítis microscópica, aunque un resultado negativo no excluye el diagnóstico.

La evaluación por imágenes se centra en la tomografía computada de tórax de alta resolución, la tomografía computada de senos paranasales y el ecocardiograma. La broncoscopía investiga la presencia de hemorragia alveolar difusa y complicaciones de las grandes vías aéreas, e infecciones del aparato respiratorio inferior. Para la confirmación histopatológica las biopsias renal y pulmonar son las más confiables, aunque pueden resultar suficientes las de piel o senos paranasales.

Entre los diagnósticos diferenciales de las vasculitis pulmonares se incluyen infecciones, neoplasias malignas, reacciones por toxicidad farmacológica y enfermedades reumáticas.

Abordaje terapéutico

La inmuno supresión con citotóxicos o corticoides es la base del tratamiento, cuya intensidad depende del grado de actividad de la enfermedad. Para establecer el grado de actividad de aplica la clasificación del EUVAS. También puede emplearse el sistema desarrollado por el French Vasculitis Study Group conocido como Five Factor Score (FFS) que atribuye un punto a cada uno de los siguientes parámetros ≥ 65 años, insuficiencia renal, compromiso cardiaco, alteraciones del aparato gastrointestinal, indemnidad de la vía respiratoria superior; 0 puntos indican un riesgo mortalidad del 9%, que aumenta al 40% cuando la suma es  ≥ 2 puntos (Tabla 4). También se usan el Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) y el Vasculitis Damage Index.

Tabla 4: Clasificación de actividad de la enfermedad
EUVAS (European Vasculitis Study Group) Manifestaciones clínicas Five Factor Score (French Vasculitis Study Group)
Limitada

Limitada a la vía respiratoria superior

0
Temprana, generalizada Síntomas constitucionales Compromiso de órganos vitales sin amenaza de disfunción

0-1
Generalizada activa Deterioro con disfunción de órganos vitales (creatinina >1.4 <5.7mg/d), infiltrados pulmonares (tos, disnea, intolerancia ejercicio) 1-2
Grave Amenaza de falla sistémica o muerte (creatinina >5.7mg/dl; hemorragia alveolar, sistema nervioso central, insuficiencia cardiaca, cardiomiopatia, isquemia o hemorragia gastrointestina)

≥ 2
Refractaria Sin respuesta al tratamiento convencional No aplica
Remisión Sin evidencia de progresión de actividad vasculítica (BVAS= 0) No aplica


El tratamiento se desarrolla en dos etapas: inducción de remisión cuya intensidad depende del grado de actividad de la enfermedad, y mantenimiento.

Etapa de inducción

Las dosis altas de corticoides se incluyen en todos los esquemas (prednisona oral o su equivalente de 1 mg/kg/día con descenso lento).

Para la enfermedad limitada se indican corticoides o metotrexate o azatioprina por vía oral, algunos autores mencionan el mofetil micofenolato.

En pacientes con enfermedad temprana generalizada son de elección la ciclofosfamida o el metotrexate asociados a corticoides.

En pacientes con poliangeítis microscópica se propone como alternativa el mofetil micofenolato.

La enfermedad generalizada activa se puede manejar con corticoides asociados a ciclofosfamida, y existen evidencias de la eficacia del rituximab aportadas por los estudios Rituximab versus Cyclophosphamide for ANCA Associated Vasculitis (RAVE) y Rituximab versus Cyclophosphamide in ANCA Associated Renal Vasculitis (RITUXVAS).

La enfermedad grave requiere de la asociación de plasmaféresis + corticoides + ciclofosfamida (Randomized Trial of Plasma Exchange or High-Dosage Methylprednisolone as Adjunctive Therapy for Severe Renal Vasculitis -MEPEX). Los estudios RAVE y el RITUXVAS sugieren que rituximab podría reemplazar a la ciclofosfamida en el esquema anterior.

Los cuadros refractarios  plantean el uso de fármacos aún no aprobados para tal uso como la globulina anti-timocito; inmunoglobulina intravenosa, infliximab, deoxispergualina.  

Recomiendan derivar a los pacientes graves o con cuadros refractarios a centros altamente especializados.

Etapa de mantenimiento

Los autores mencionan el estudio Cyclophosphamide versus Azathioprine for Remission in Generalized Vasculitis (CYCAZAREM) que sustenta la sustitución de la ciclofosfamida por azatioprina tan pronto como se logra la remisión; y el ensayo clínico WEGENT que sugiere una eficacia equivalente de metotrexate y azatioprina con tasas similares de sobrevida libre de recaída.

Por su parte el Mycophenolate Mofetil Protocol to  Reduce Outbreaks of Vasculitides (IMPROVE) postula como alternativa el mofetil micofenolato en pacientes con mala tolerancia a la azatioprina.

Existen varios puntos relacionados con el tratamiento de mantenimiento sobre los cuales aún no hay consenso. Uno de ellos es el uso de corticoides y la dosificación; otro es la duración que según distintos estudios debería ser mínimamente de 18 aunque se están analizando esquemas de 24 y 48 meses.  También se discute acerca del tratamiento de remisión en pacientes cuya inducción se logró con rituximab.

Evolución a largo plazo

Los autores hacen hincapié en la importancia de monitorear la toxicidad fármaco-específica de los inmunosupresores tanto como el daño directamente asociado a la actividad de la enfermedad. Recomiendan administrar las vacunas antiinfluenza, y antineumococo; prestar especial atención a la salud ósea; y alentar la participación en programas de actividad física, terapia ocupacional y rehabilitación. Consideran conveniente la administración de cursos de trimetoprima/sulfametoxazol como profilaxis de las infecciones por Pneumocystis jirovecii  y para eliminar el estado de portador nasal de S. aureus.
La aparición de nuevos signos y síntomas en un paciente con vasculitis requiere descartar reactivación o agravamiento de la vasculitis y toxicidad farmacológica. También es importante descartar infecciones (neumonía y sepsis), una de las causas principales de morbi-mortalidad en estos pacientes con cuadros clínicos poco claros, que con frecuencia son causadas por organismos atípicos. En pacientes con síntomas torácicos o de las extremidades inferiores se debe investigar enfermedad tromboembólica venosa. Otras complicaciones son la vasculitis activa, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular, y las neoplasias malignas. Asimismo podría tratarse de afecciones no relacionadas con la vasculitis ni su tratamiento.
En el estudio (European Vasculitis Study Group -EUVAS) se evidenciaron tasas de sobrevida del 88, 85 y 78% en el 1º, 2º y 5º año, respectivamente; y se identificaron como signos de mal pronóstico la edad del paciente, el grado de actividad de la enfermedad, la positividad para proteinasa-3, el antecedente de paro cardiaco y la presencia de hemorragias alveolares.

  Conclusión  

Los autores concluyen de su revisión que el diagnóstico de las vasculitis pulmonares es crítico para su tratamiento y recomiendan un abordaje multidisciplinario que incluya la utilización de herramientas de estratificación y la aplicación de tratamientos basados en la evidencia.


Acceso al resumen
The Pulmonary Vasculitides Stephen K. Frankeland, Marvin I. Schwarz. Am J Respir Crit Care Med., 2012; 186 (3):216–224





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