01. Presentación del caso
Sexo: Masculino
Edad: 52 años
Motivo de consulta: Neumonía Adquirida en la Comunidad sin respuesta al tratamiento.
Antecedentes: tabaquismo. EPOC. Infarto Agudo de Miocardio. Hipertensión arterial. Mal estado bucodental.
02. Enfermedad actual:
Fiebre, tos y dolor en puntada de costado. Se interpreta como neumonía de la comunidad y se la trata con Levofloxacina por dos semanas, sin respuesta clínica. Se rota a Amoxicilina–Clavulánico vía oral obteniendo mejoría parcial, con persistencia de signos radiológicos.
Radiografía de tórax: infiltrado en lóbulo superior derecho. imagen
Broncofibroscopía: signos de bronquitis, engrosamiento y edema del ostium de 1BD.
Biopsia transbronquial (BTB): bronconeumonía necrotizante, probable histoplasmosis. Recibe tratamiento con Itraconazol en dosis no especificada durante un mes.
Tomografía Axial Computada de control: aumento del infiltrado de lóbulo superior. Adenomegalias mediastinales.
03. Evolución y tratamiento
Se mantiene tratamiento con Itraconazol hasta completar los tres meses, sin mejoría.
Radiografía de tórax: persistencia de infiltrado
Tomografía Axial Computada de tórax: progresión del infiltrado.
Consulta a la División Cirugía Torácica del Hospital de Clínicas.
Nueva broncofibroscopía con Biopsia transbronquial: inflamación crónica.
Cultivo: pseudomona aeruginosa y serratia sensibles a ciprofloxacina.Resonancia Magnética de cerebro y centellograma óseo corporal total sin lesiones.
Espirometría: FVC 90%. FEV1: 82% FVC/FEV1 91%. VSG aumentada.
Se opera: Medistinoscopía: ganglios grupos 2 y 4 derechos. Negativos para células neoplásicas en la congelación.
Toracotomía exploradora: tumoración que compromete predominantemente el segmento dorsal, pero se extiende a todo el LSD. Se realiza punción aspiración obteniendo material purulento que se envía a cultivo; congelación negativa para células neoplásicas.
Biopsia en cuña de tumor del segmento dorsal del LSD: congelación negativa.
Anatomía Patológica definitiva: probable actinomicosis.
Cultivo: Fusobacterium (¿Sobreinfección o contaminación?).Tratamiento con Amoxicilina-Clavulánico vía oral durante 6 meses.
04. Control
Retroceso de las lesiones radiológicas. Mínimo infiltrado cicatrizal.
Radiografía de Tórax: lesión cicatrizal
05. Comentarios
La persistencia de una neumonía adquirida en la comunidad con infiltrados pulmonares no resueltos y síntomas persistentes, que no responde al tratamiento correctamente dirigido, obliga a pensar en otras etiologías y a obtener diagnóstico anatomopatológico/microbiológico. En este caso dos broncofibroscopías con cultivos y biopsias transbronquiales no fueron suficientes para establecer el diagnóstico certero, por lo que debió procederse a la toracotomía que permitió hacer el diagnóstico de Actinomicosis torácica.
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