Muchos pacientes no alcanzan el control total de su asma a pesar de recibir el tratamiento óptimo. A través de los años se han sucedido numerosas denominaciones para esta entidad, en la actualidad está vigente la de los linimientos del comité conformado por la American Thoracic Society European Respiratory Society (ATS/ERS), del año 2013, de “asma grave refractaria”. Es muy importante distinguirla del “asma difícil de controlar” dado que la primera contemplan la posibilidad de probar tratamientos nuevos y costosos.

El asma es una condición heterogénea de la cual se conocen varios fenotipos con características clínicas y fisiopatológicas distintas y el tratamiento debe adaptarse a las mismas (Tabla 1). Como regla general el tratamiento del asma grave se rige por las recomendaciones de la GINA y British Thoracic Society (AJRCCM., 2000); éstas incluyen altas dosis de corticoides por vía inhalatoria u oral; aunque no se recomienda usar dosis superiores a las indicadas se acepta el uso de bajas dosis por vía sistémica. Los corticoides se usan combinados con agonistas beta-2 de acción prolongada, preferentemente en preparados de dosis fijas y única dosis diaria para disminuir los efectos adversos. En cuanto a los anticolinérgicos de acción prolongada se recomienda precaución en aquellos con comorbilidad cardiovascular. Omalizumab se presenta como un tratamiento seguro y efectivo en pacientes con asma alérgica grave de inicio precoz; disminuye las exacerbaciones y mejora el control de la enfermedad favoreciendo la disminución de la dosis de corticoides inhalados y el uso de medicación de rescate. En el asma no atópica, de inicio tardío (> 12 años) con limitación fija del flujo aéreo predomina la inflamación eosinofílica, dada su asociación con rinosinusitis y poliposis nasal resultarían apropiadas las formulaciones de corticoides inhalados de partículas ultrafinas; estos medicamentos disminuyen la eosinofilia en la vía aérea y la frecuencia de exacerbaciones. En pacientes con persistencia de la eosinofilia mepolizumab, un anti IL-5, resultó seguro y bien tolerado y se asoció con menos exacerbaciones, mejoría del control de síntomas y la calidad de vida. Además posibilito la disminución de la dosis de corticoides. En pacientes con asma de inicio tardío asociada a obesidad la disminución del peso es el único tratamiento efectivo; está indicada la polisomnografía para descartar apnea obstructiva del sueño y en caso de confirmarse evaluar el uso de CPAP. En caso de comorbilidad con reflujo gastroesofágico sintomático se indica terapia antirreflujo.

Tabla 1: Subfenotipos de asma grave refractaria- Terapéutica individualizada

  Nuevos fármacos 

Con anti-IL-5 (mepalizumab y reslizumab) y bloqueantes del TNF-alfa (etanercept, golimumab) se ha observado disminución de las exacerbaciones pero sin cambios en el FEV₁, una disociación que llama la atención de los autores quienes sugieren diferentes mecanismos de acción para la permeabilidad de la vía aérea y las exacerbaciones. Anticuerpos monoclonales como daclizumab un anti-cadena IL-2R de los linfocitos activados, los anti –IL13 lebrikizumab y tralokinumab, y el anti CXCR2 han mostrado un perfil de seguridad aceptable y beneficios varios en la sintomatología, función pulmonar y la frecuencia de exacerbaciones. Sin embargo, la mayoría de estos ensayos clínicos no la realizado la fenotipificación de los pacientes lo cual podría explicar los falsos negativos.

  Tratamientos no farmacológicos 

La termoplastia bronquial podría ser una opción razonable para pacientes no respondedores a los tratamientos medicamentosos si bien aún no se han identificado las características que definen a los candidatos más beneficiados. El clima de altitud se asocia a una menor concentración de ácaros del polvo domestico, menos polución aérea, polen y esporas fúngicas. Además, se requiere menos trabajo  respiratorio; los autores sugieren que un programa de rehabilitación pulmonar en este entorno podría ser una opción para pacientes con asma grave refractaria, independientemente del fenotipo.

  Conclusión  

A modo de conclusión los autores proponen un esquema escalonado de manejo del asma grave refractaria. En primera instancia la  identificación de los verdaderos casos de asma grave refractaria; y en segundo lugar la  identificación del subfenotipos.

Acceso libre al artículo original

Reinier R.L. Wener and Elisabeth H. Bel. Severe refractory asthma: an update. Eur Respir Rev 2013; 22: 227–235