Las autoras realizaron una puesta al día sobre el asma a partir de una revisión de los estudios publicados en el año 2012 en el American Journal Respiratory Critical Care Medicine. Primeramente focalizaron sobre el valor de la respuesta bronquial ante distintos estímulos mencionando estudios en poblaciones infantiles los cuales mostraron que, en algunos casos, un patrón de hiperrespuesta puede predecir la persistencia de la enfermedad o el riesgo de desarrollarla en el futuro (Bisgaard).

En este contexto destacan el perjuicio del tabaquismo durante la etapa gestacional y los beneficios de la lactancia materna señalando que la American Association of Pediatrics y la OMS recomiendan amamantar hasta los seis meses de edad. Otro de los puntos relevantes concierne a la dieta, más específicamente a la asociación entre deficiencia de vitamina C y mal control de asma, presumiblemente relacionada con un deterioro de la respuesta a los corticoides. Por su parte Paul y colaboradores sostienen que los datos extractados de estudios epidemiológicos y los resultados de un único ensayo clínico no aportan evidencias suficientes para emitir una recomendación a favor o en contra la suplementación con vitamina D ya fuera para prevenir o tratar el asma.

  Factores de riesgo  

Entre los numerosos factores de riesgo de desarrollar asma, hacen hincapié en las deficientes circunstancias ambientales y socioeconómicas asociadas a la mayor prevalencia de la enfermedad en los grupos minoritarios. Suman a las anteriores las escasas expectativas de control de la enfermedad que tienen algunos pacientes, y la continuidad de la exposición a los desencadenantes externos. Otras experiencias demuestran que la sensibilización alérgica precede a las sibilancias asociadas a la infección por rinovirus humano; y que en los niños atópicos existe una respuesta inmunológica deficiente frente a los virus (Jackson y cols.; Baraldo y cols). También mencionan la obesidad como factor causal de asma, asociada con mal control de la enfermedad y alta morbilidad, y el efecto directo que tendrían el aumento de la leptina y la disminución de la adiponectina sobre la vía aérea (Sideleva y cols).

  Genética 

El asma materna es un factor de riesgo de padecer esta enfermedad en la infancia; la relación entre el ambiente intrauterino y el desarrollo inmunológico se sustenta en la regulación en menos de las citocinas y quemocinas en la mucosa de la vía aérea superior de los recién nacidos hijos de madres atópicas (Følsgaard y cols.;  Johansson y cols.). En el área de la genética también ha adquirido importancia la metilación del ADN, un proceso pasible de ser alterado por la exposición a determinados factores ambientales en especial durante la gestación. La heradabilidad también incluye a la variabilidad de la función pulmonar. Los estudios de farmacogenética identificaron una relación entre el gen T y la capacidad de respuesta a los corticoides inhalados. A los fines terapéuticos consideran interesante el estudio de Solberg y colaboradores, que sugiere que las alteraciones del ARN regulador de la expresión genética en las células epiteliales de la vía aérea son características del asma y sólo son parcialmente corregidas por los corticoides inhalados.

  Patogenia 

Las autoras revisaron varias investigaciones relacionadas con los mecanismos celulares y moleculares involucrados en la patogenia del asma. El siguiente es un resumen de dichos hallazgos:

• La vía del reflejo colinérgico contribuye a la broncoconstricción inducida por aire caliente

• La hipercontractilidad bronquial podría relacionarse con la sobreexpresión del NOX4 (indicador de estrés oxidativo) en la células del músculo liso bronquial

• En pacientes con asma y obstrucción de la vía aérea existe una menor capacidad reversión de la broncoconstricción

• La precocidad con que se inicia el remodelamiento de la vía aérea impide la acción de los corticoides y beta2 agonistas sobre el músculo liso bronquial.

• Los niveles circulantes de la proteína kitinasa-like (YKL-40) podrían ser un marcador de remodelamiento de la vía aérea

• En etapas tempranas de la vida, las infecciones por virus sincicial respiratorio  aumentan la susceptibilidad para desarrollar alergia.

  Tratamiento 

Entre las novedades terapéuticas mencionan la termoplastia bronquial, un tratamiento de reducción de la masa de células del músculo liso mediante energía térmica aplicada a través de un broncoscopio. La termoplastia bronquial está indicada en pacientes con asma grave cuyos síntomas persisten a pesar del tratamiento farmacológico máximo (Wahidi y cols.).  Otro hallazgo importante fue el de Wenzel y colaboradores, que identificaron un grupo de pacientes con buena respuesta a agentes citotóxicos como azatioprina, metotrexate, mofetil micofenolato e infliximab. En estos pacientes, la biopsia por toracoscopía video asistida reveló un patrón histológico de inflamación intersticial con granulomas no necrotizantes “granulomatosis asmática”. Mencionan las autoras varios hallazgos relacionados con los corticoides inhalados. Refieren la identificación de un fenotipo de pacientes con asma leve a moderada y persistente, no eosinofílica, caracterizado por una pobre respuesta al tratamiento con antiinflamatorios (McGrath y cols.).Respecto de la adherencia al tratamiento se ha sugerido que siendo la FENO un marcador de inflamación de la vía aérea, su medición sería útil para monitorear la adherencia al tratamiento (McNicholl). Mencionan, también, un metanálisis que asocia el asma en embarazadas con un mayor riesgo de nacimientos pretérmino, bajo peso para la edad gestacional, preclampsia; el dato relevante es que un buen control del asma minimiza las complicaciones, lo cual pone en duda la conveniencia de disminuir los corticoides durante la gestación (Geirge J., y cols.) También se ha realzado la eficacia del tiotropio. Dos estudios aleatorizados, controlados, en más de 900 pacientes con asma mal controlada, muestran que agregar tiotropio a los corticoides inhalados y los agonistas B2 de acción prolongada se asocia a un aumento sostenido de dilatación bronquial y prolonga el intervalo de tiempo hasta la primera exacerbación (Kersjens).

Finalmente mencionan la eficacia y buena tolerancia del anticuerpo monoclonal anti-IL5 mepolizumab en pacientes con asma grave e inflamación eosinofílica (Pavord).

  Conclusión  

Las autoras concluyen que los estudios citados contribuyen a aumentar los conocimientos sobre la fisiopatogenia del asma e identificar puntos clave sobre los cuales dirigir las estrategias de prevención y tratamiento

Acceso a la primera página

Erika von Mutius and Tina Hartert. Update in Asthma 2012. Am J Respir Crit Care Med., 2013;188(Iss. 2):150–156