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A propósito de un caso clinico los autores desarrollaron un plan de manejo multidisciplinario del asma grave. Se trata de un hombre de 56 años con asma de difícil control y antecedentes de cuatro exacerbaciones tratadas con corticoides orales (CO) en el último año, a pesar del tratamiento con corticoides inhalados (CI) en dosis altas/ agonista beta 2 de acción prolongada (LABA), antagonista muscarínico inhalado de acción prolongada (LAMA) y antagonista del receptor de leucotrienos (AL) por vía oral.

El sindrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ha causado una pandemia mundial que, a mediados de abril de 2020 contaba con casi dos millones de casos confirmados en 210 países, y un saldo de 100.000 fallecidos. La causa más frecuente de morbilidad grave y muerte es la insuficiencia respiratoria, y sobre esta base se asumió que los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas como el asma tendrían un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave.

La forma grave del asma asocia una gran carga general de morbilidad; es así que las directrices continúan enfatizando la necesidad de distinguir entre asma incontrolada o difícil de controlar y asma grave. Reconocer los fenotipos individuales de asma permite prescribir tratamientos específicos. Muchos de estos tratamientos se dirigen al componente eosinofílico de la inflamación; no obstante, aun resta desarrollar nuevas terapias para los fenotipos de asma no eosinofílica.

El asma neutrofílica se define por la no respuesta al tratamiento con corticoides con persistencia de los síntomas y las exacerbaciones. Estos pacientes  evidencian aumento del recuento celular total (≥ 9,7 millones células / g) con neutrófilos elevados (≥ 64%) y eosinófilos < 3%, en al menos dos ocasiones. Asocia, en general, activación de vías inmunológicas tipo II no predominantes con niveles bajos o ausencia de citocinas Th2. Los tratamientos disponibles actualmente son insuficientes para controlar la enfermedad, por lo que se requieren terapias específicas y dirigidas para mejorar los resultados clínicos. Se analizan, en esta revisión, la participación de los neutrófilos en el asma y las nuevas estrategias terapéuticas.

El empoderamiento de los pacientes puede definirse como el proceso por el cual reciben de su proveedor de salud conocimientos y habilidades para desempeñarse en un determinado entorno, que reconoce las diferencias culturales y comunitarias, y fomenta su participación activa en el manejo de su enfermedad. En este contexto adquieren relevancia la autoevaluación y el automanejo, en especial cuando se trata de enfermedades crónicas que requieren tratamiento a largo plazo y monitoreo periódico, como por ejemplo el asma. Particularmente en lo que respecta a esta afección respiratoria, en los últimos tiempos se han estudiado presentaciones en jeringas prellenadas o autoinyectores que permiten la aplicación en un consultorio o la autoadministración después de una capacitación adecuada.

Independientemente de los factores de riesgo tradicionales, los pacientes con asma tienen más probabilidades de tener hipertensión arterial (HTA) versus las personas sin asma. La HTA se asocia con mayor gravedad del asma y, la   menor función pulmonar se ha correlacionado con aumento de la mortalidad cardiovascular.

En muchos pacientes con asma leve persistente, el porcentaje de eosinófilos en el esputo es bajo (< 2%), desconociéndose el tratamiento adecuado para estos casos. En el ensayo clinico SIENA (Steroids in Eosinophil Negative Asthma) de 42 semanas, doble ciego, cruzado, multicéntrico, se reclutaron 295 pacientes con asma leve persistente, edad mínima 12 años. Todos reunían criterios del Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma para el paso 2 de tratamiento e integraban la población del National Heart, Lung, and Blood Institute.

Se presentaron en la American Thoracic Society International Conference, llevada a cabo en Dallas en mayo de este año, los resultados de dos estudios fase III que determinaron que la FDA aprobara, en noviembre de 2018,  el uso de dupilumab para tratar asma. 

El asma tipo II involucra en su patogenia, a las interleucinas IL-5, a la IL-4 y la IL-13, aumento de la fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO),  hiperrespuesta de la vía aérea e hipersecreción de moco. La inflamación mediada por IL-13 es fundamental para promover la hiperplasia de células globlet, la hipersecreción de moco que resulta en la remodelación de la vía aérea y, también, la regulación en más de la enzima óxido nítrico sintetasa inducible (iNOS).

Se presentaron en la American Thoracic Society International Conference, llevada a cabo en Dallas en mayo de este año, los resultados de dos estudios fase III que determinaron que la FDA aprobara, en noviembre de 2018,  el uso de dupilumab para tratar asma. 

El asma tipo II involucra en su patogenia, a las interleucinas IL-5, a la IL-4 y la IL-13, aumento de la fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO),  hiperrespuesta de la vía aérea e hipersecreción de moco. La inflamación mediada por IL-13 es fundamental para promover la hiperplasia de células globlet, la hipersecreción de moco que resulta en la remodelación de la vía aérea y, también, la regulación en más de la enzima óxido nítrico sintetasa inducible (iNOS). El uso de anticuerpos anti IL-13 no disminuyó las exacerbaciones del asma ni mejoró la función pulmonar. Sin embargo, dado que la IL-13 se une tanto al receptor IL-13 como a un receptor IL4-R alfa, se intentó modular su actividad a través de anticuerpos dirigidos a este receptor. 

Dos estudios de fase III demostraron la eficacia clínica de dupilumab en asma. Se observó una significativa reducción de las exacerbaciones y mejoría del VEF1. El beneficio fue aún mayor en pacientes con asma persistente grave con características de T helper tipo II (FeNO y eosinófilos elevados). La reducción de la FeNO, marcada e inmediata, ocurrió en las dos primeras semanas. El impacto sobre eosinófilos se postula que sería el resultado de alteraciones en los niveles de eotaxina-3 con una incapacidad de los eosinófilos para infiltrar los tejidos. Se advierte de la elevación transitoria de los eosinófilos aproximadamente cuatro meses después del inicio del tratamiento, recomendándose precaución al prescribirlo en pacientes con recuentos en sangre > 1500. Asimismo, dupilumab redujo significativamente la dosis de corticoides orales (CO) en pacientes con asma CO dependiente, lo que redundó en la aprobación de su uso en esta población, independientemente del recuento de eosinófilos subyacente.

 

Acceso libre a los artículos originales

Rabe KF, Nair P, Brusselle G, et al. Efficacy and Safety of Dupilumab in Glucocorticoid-Dependent Severe Asthma. NEJM. 2018;378(26):2475-85. 

 

Castro M, Corren J, Pavord ID, Maspero J, et al. Dupilumab Efficacy and Safety in Moderate-to-Severe Uncontrolled Asthma. N Engl J Med. 2018;378(26):2486-96. 

Dos ensayos doble ciego, controlados con placebo, aportan evidencia que el tratamiento con budesonida-formoterol a demanda disminuye el riesgo de exacerbación severa del asma versus el uso a demanda de un agonista β2 de acción corta (SABA). El riesgo fue similar al de la terapia de mantenimiento con budesonida más SABA a demanda. Ambos estudios tienen algunas limitaciones y, para soslayarlas, se diseñó el ensayo clinico Novel START (Novel Symbicort Turbuhaler Asthma Reliever Therapy)  que investiga el uso a demanda de budesonida-formoterol en adultos con asma leve tratados hasta el momento únicamente con SABA a demanda y a terapia de mantenimiento con glucocorticoides inhalados mas SABA a demanda (como se recomienda en las directrices actuales) en la prevención de exacerbaciones de asma.

La prevalencia de asma en niños indoamericanos, nativos de Alaska, supera a  la prevalencia nacional de asma en la población pediátrica general de Estados Unidos (13.0 vs. 8.6%); lo mismo sucede con la morbilidad relacionada. La reserva Navajo está compuesta por 250.000 individuos, 44% son niños < 19 años. Se examinaron los factores de riesgo ambientales para el asma en este grupo de alto riesgo a través de una revisión sistemática de ocho artículos (sólo cuatro específicos para esta población).

En algunos pacientes con asma moderada a severa, particularmente aquellos con inflamación  no eosinofílica,  la enfermedad sigue siendo mal controlada. El siguiente estudio clinico evalúa la eficacia y seguridad de tezepelumab,- Tezepelumab es un anticuerpo humano monoclonal  específico para la célula epitelial, derivado de la  linfopoyetina estromal tímica, también conocida como TSLP (por sus iniciales en inglés -Thymic Stromal Lymphopoietin-).

Se trata de un ensayo clinico fase 2, aleatorizado, doble ciego, placebo-controlado. Participaron pacientes con asma mal controlada a pesar del tratamiento con beta-agonistas de acción prolongada y de altas dosis de corticoides inhalados. Se administró a los pacientes tezepelumab por vía  subcutánea en tres dosis diferentes con: 70 mg cada 4 semanas (dosis baja, n= 145 pacientes), 210 mg cada 4 semanas (dosis media; n=145 pacientes) o 280 mg cada 2 semanas (dosis alta; n= 146 pacientes) o placebo (n= 148 pacientes),  durante 52 semanas. El criterio primario de valoración fue la tasa anual de exacerbaciones de asma (eventos por paciente y año) en la semana 52.

  1. Características Inflamatorias y comorbilidades en pacientes con asma severa y exacerbaciones frecuentes
  2. Riesgo de embolia pulmonar y trombosis venosa profunda en pacientes con asma: estudio casos−control, a nivel nacional, en Suecia.
  3. CONTRAPUNTO: Nuevos fármacos anti-eosinófilos será de utilidad en tratamiento de asma? No. P
  4. PUNTO: Será útiles en el manejo del asma las nuevas drogas anti-eosinófilos? Sí.
  5. Omalizumab reduce la IgE en la mucosa bronquial y mejora la función pulmonar en el asma no atópica.
  6. Evaluación de asma grave.

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