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En el 20 a 40% de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) existe inflamación tipo 2, asociada con un mayor riesgo de exacerbaciones. Se observan altos niveles de interleucinas (IL) IL-5, IL-4, ILa- 13 y; también, mayor número de células linfoides innatas tipo 2 y los linfocitos T auxiliares tipo 2, que favorecen el aumento del recuento de eosinófilos en el esputo, tejido bronquial y sangre o de los niveles de la fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO). Dupilumab, un anticuerpo monoclonal totalmente humano, bloquea el componente del receptor compartido para la IL-4 y la IL-13, impulsoras de la inflamación tipo 2.

La disminución de la actividad física (AF) es una circunstancia frecuente en pacientes con EPOC y se asocia con la evolución de la enfermedad. La Iniciativa Global para la Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica establece que monitorear la AF en el hogar podría ser más relevante para el pronóstico que la evaluación periódica de la capacidad de ejercicio en una institución (clínica/hospital).  La AF se puede medir en forma directa o, indirectamente investigando intervenciones cuyo objetivo sea la AF (rehabilitación, fármacos, etc.)

La ventilación crónica no invasiva (VNI) es un cuidado basado en la evidencia para pacientes estables con EPOC e hipercapnia. El siguiente protocolo sugiere que iniciar VNI crónica en el hogar, con el uso de telemedicina, no es inferior a su inicio hospitalario. Participaron del estudio 67 pacientes estables con EPOC hipercápnica, asignados al azar a inicio de VNI crónica en el hospital o el domicilio con telemedicina. El criterio primario de valoración fue la reducción diurna de la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) después de 6 meses de VNI, con un margen de no inferioridad de 0.4 kPa. 

EPOC y enfermedad cardiovascular (ECV) se asocian con frecuencia, comparten factores de riesgo, procesos fisiopatológicos, signos y síntomas, y actúan sinérgicamente como factores de pronóstico negativo. Desde un punto de vista epidemiológico, los pacientes con EPOC son particularmente vulnerables a la enfermedad cardíaca. Este documento se enfoca en el manejo de pacientes con EPOC y enfermedad coronaria isquémica, insuficiencia cardíaca y arritmia.

La EPOC modifica la composición microbiana del pulmón en comparación con lo observado en sujetos sanos o fumadores sin EPOC. Esta disbiosis, caracterizada por disminución de la diversidad microbiana, promueve la inflamación de la vía respiratoria y la disminución de la inmunidad local, jugando un papel importante en la patogenia de las exacerbaciones agudas de la EPOC (EAEPOC). Se intentó determinar la relación entre el microbioma de esputo en el momento de la hospitalización por EAEPOC y la mortalidad al año.  Se examinaron muestras de esputo de 102 pacientes hospitalizados por EAEPOC y se los siguió durante un año a partir del alta. El perfil del microbioma se evaluó a través de la secuenciación del gen 16S rRNA. 

Para ser efectiva, cualquier intervención durante una exacerbación aguda de EPOC debe administrarse idealmente durante al menos 3 meses. Los antibióticos macrólidos, generalmente administrados además de la terapia inhalada estándar se han utilizado con éxito en la prevención de exacerbaciones. Se propone que el beneficio terapéutico resulta de la interacción entre el microbioma pulmonar y el sistema inmune. Sin embargo, han surgido preocupaciones relacionadas con el uso a largo plazo –resistencia, toxicidad cardíaca y ototoxicidad-. 

Existen controversias sobre el rol de la ventilación con presión positiva no invasiva (VNI) en pacientes con EPOC. En las últimas dos décadas, evidencias aportadas por ensayos clinicos europeos han comenzado a definir las características clínicas de los pacientes con probabilidad de responder a la VNI, el papel de la VNI de alta intensidad y el mejor momento para iniciar la terapia.

El estudio SUNSET de 26 semanas, aleatorizado, doble ciego, triple simulación comparó el cambio directo de la terapia triple (CI/LABA/LAMA) a largo plazo a LAMA/LABA versus la continuación de la terapia triple en pacientes con EPOC.

Participaron pacientes con EPOC moderada a grave –no exacerbadores frecuentes-. El criterio primario de valoración fue la no inferioridad en el cambio del VEF1 respecto del ingreso. Fueron criterios secundarios las exacerbaciones moderadas o graves. El esquema de terapia triple incluyo (tiotropio 18 μg una vez al día más la combinación de salmeterol / propionato de fluticasona [50/500 μg] dos veces al día) (n= 526); la terapia doble era una combinación de  indacaterol/ glicopirronio (110/50 μg una vez al día) (n= 527).

Motivado por investigaciones preclínicas que muestran que las concentraciones plasmáticas bajas (1-5 mg/l) de teofilina aumentan los efectos antiinflamatorios de los corticoides, se diseñó el ensayo clinico TWICS (Theophylline With Inhaled CorticosteroidS). Se trata de un estudio pragmático, doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado, cuyo objetivo fue investigar la efectividad de agregar una dosis baja de teofilina a los corticoides inhalados en pacientes con EPOC.

Los ensayos GALATHEA y TERRANOVA analizaron la eficacia y seguridad de benralizumab, un anticuerpo monoclonal citolítico dirigido contra el receptor alfa de la interleucina-5, para la prevención de exacerbaciones en pacientes con EPOC moderada a muy grave. Se reclutaron pacientes con EPOC (proporción aproximada 2:1 en base al recuento de eosinófilos [≥ 220 mm3 vs. < 220 mm3]) con exacerbaciones frecuentes a pesar de recibir tratamiento inhalado indicado por las Guías.

Las directrices GOLD sugieren que la adición de ICS a la doble broncodilatación debe reservarse, principalmente, para pacientes con enfermedad sintomática y antecedentes de exacerbaciones frecuentes (dos o más en el año anterior), o una o más exacerbaciones con hospitalización. 

Se han incorporado al tratamiento de la EPOC dos combinaciones en inhalador único "triple fija"  conteniendo un corticoide (CI), un agonista β2 de acción prolongada (LABA) y un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA). Y, ensayos clínicos controlados con ambos esquemas CI/LABA/LAMA mostraron beneficios significativos no solo en las exacerbaciones, sino también en la función pulmonar, el estado de salud, el uso de medicamentos de rescate, y el riesgo de muerte potencial en comparación con la monoterapia LAMA, CI / LABA, o LAMA/LABA.

La enfermedad cardiovascular es una comorbilidad frecuente en pacientes con EPOC. Con frecuencia, los médicos, particularmente los neumólogos, son reacios a usar bloqueadores beta en estos pacientes, a pesar de su eficacia comprobada en la prevención eventos cardiovasculares. 

En pacientes con EPOC y exacerbaciones frecuentes a pesar de la eficacia de los boncodilatadores de acción prolongada se recomiendan los corticoides inhalados (CI). En individuos que reciben terapia triple y no son exacerbadores frecuentes y no hay estudios sobre la retirada de corticoides inhalados. Esta realidad ha motivado el diseño de un estudio aleatorizado, doble ciego, de triple simulación, en el que se evaluaron la eficacia y seguridad de la desescalada directa de la terapia triple a largo plazo a terapia doble con indacaterol / glicopirronio, en pacientes con EPOC moderada a grave y exacerbación no frecuente. 

Los programas de rehabilitación pulmonar (RP) estandarizados domiciliarios ofrecen un modelo alternativo a la RP supervisada en una institución en los cuales la adherencia es pobre. Estudios previos, a pequeña escala, han incluido suplementación con componente institucional y equipamiento para ejercicio domiciliario, mecanismos éstos que requieren familiaridad con el manejo de internet o supervisión (visitas domiciliarias o monitoreo telefónico). 

Si bien el rol del envejecimiento celular en esta afección no se ha aclarado completamente, la EPOC es una enfermedad relacionada con la edad. Se examinó la correlación entre la longitud de los telómeros de los leucocitos de sangre periférica con parámetros clínicos, incluyendo estado de salud, tasa de exacerbaciones y riesgo de mortalidad, de individuos con EPOC.

Este estudio pretende determinar si las exacerbaciones agudas de la EPOC (EAEPOC) aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) subsiguiente. Se realizó un análisis de cohorte con participantes del ensayo clinico SUMMIT, una muestra de ex fumadores o actuales con EPOC moderada, provenientes de 1.368 centros en 43 países. Todos tenían ECV o riesgo aumentado de ECV.

En ocasiones, los ensayos controlados aleatorios investigan los hallazgos sugeridos por estudios observacionales. El ensayo TORCH, controlado aleatorio, fue motivado por algunos estudios observacionales que sugirieron reducciones en la mortalidad con corticosteroides inhalados (CI). Sin embargo, el resultado no confirmó los hallazgos previos. Aclarar las razones de estas discrepancias no están claras es el motivo de esta revisión. 

Algunos pacientes con EPOC presentan formas descritas como superposición asma-EPOC (SAE). Esta revisión destaca las diferencias en diagnóstico y tratamiento entre EPOC, asma y SAE y analiza las recomendaciones de la Guía de Apoyo para el uso de broncodilatadores en el tratamiento de la EPOC en contraste con asma y SAE.

En ocasiones, los ensayos controlados aleatorios investigan los hallazgos sugeridos por estudios observacionales. El ensayo TORCH, controlado aleatorio, fue motivado por algunos estudios observacionales que sugirieron reducciones en la mortalidad con corticosteroides inhalados (CI). Sin embargo, el resultado no confirmó los hallazgos previos. Aclarar las razones de estas discrepancias no están claras es el motivo de esta revisión. 

  1. Consideraciones para el diagnóstico correcto de la EPOC y su manejo con broncodilatadores.
  2. Podómetro contador de pasos durante la rehabilitación pulmonar en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Un ensayo controlado aleatorio.
  3. Rehabilitación pulmonar en línea versus cara a cara, en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica: ensayo controlado aleatorio.
  4. Podómetro contador de pasos durante la rehabilitación pulmonar en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Un ensayo controlado aleatorio.
  5. Indacaterol–Glicopirronio versus Salmeterol-Fluticasona para EPOC.
  6. Nuevas terapias para el asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica

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