Existen controversias sobre el rol de la ventilación con presión positiva no invasiva (VNI) en pacientes con EPOC. En las últimas dos décadas, evidencias aportadas por ensayos clinicos europeos han comenzado a definir las características clínicas de los pacientes con probabilidad de responder a la VNI, el papel de la VNI de alta intensidad y el mejor momento para iniciar la terapia.

Sin embargo, estos abordajes no han sido validados en Estados Unidos, donde el uso de VNI en EPOC grave está limitado por las posibilidades de realizar valoraciones en el hospital, así como los sistemas de reembolso; a lo cual se suma que los resultados de los ensayos clínicos son muy recientes. Como resultado de la siguiente revisión los autores proponen un algoritmo de evaluación y un plan de tratamiento que podrían aplicarse en Estados Unidos. 

 

Beneficios de la VNI

La VNI disminuye el trabajo que conlleva respirar y mejora la mecánica respiratoria actuando sobre  características fisiopatológicas de la EPOC grave (Tabla 1). El objetivo de la VNI es compensar la disfunción diafragmática y lograr el control de respiración espontánea, reduciendo la hipercapnia crónica  capaz de inducir disfunción del músculo esquelético y disminuir la inmunidad innata. Además, ensayos clinicos han documentado que la hipercapnia es un factor pronóstico negativo significativo asociado con la mortalidad. Por otra parte reducir los niveles de CO2 podría disminuir las exacerbaciones de la EPOC que conducen a ingresos hospitalarios. 

 

Tabla 1: Objetivos de la ventilación no invasiva en EPOC

	Cambios histopatológicos	Beneficios VNI
Obstrucción de las vías respiratorias	Aumento de las células inflamatorias, mayor producción de moco y de las células de musculo liso	Los stents de presión positiva abren las vías respiratorias
Enfisema	Destrucción de alvéolos, pérdida de elasticidad, e  hiperinsuflación	EPAP ajustado para superar PEEP intrínseca disminuye la carga muscular respiratoria
Disfunción diafragmática	Atrofia por hiperinsuflación, excursión insuficiente para apoyar la ventilación, aumento de la carga muscular respiratoria secundaria a aumento de la resistencia de la vía aérea y atrofia del diafragma	Ventilación de soporte de presión de alta intensidad con tasa de respaldo reduce el esfuerzo del diafragma y controla el mecanismo de respiración, proporcionando descanso al diafragma

 Abreviaturas: EPAP: presión positiva de la vía aérea espiratoria; PEEP: presión espiratoria final positiva

Existen evidencias que en las exacerbaciones agudas de EPOC la VNI disminuye la mortalidad, la necesidad de intubación endotraqueal y la estancia en Unidad de cuidados intensivos. Tres estudios, controlados y aleatorizados, analizaron la utilidad de la VNI en EPOC grave fuera de las exacerbaciones, sin que se observaran claros beneficios. Los niveles de PaCO2 no cambiaron significativamente, la supervivencia no mejoró, y todos requirieron hospitalización para iniciar VNI lo que limitó su aplicabilidad en la práctica clínica. Se especula, sin embargo, que los resultados negativos pudieron deberse a la insuficiencia de la presión inspiratoria aplicada en los grupos VNI y que una mayor diferencia de soporte de presión (PS) podría aumentar significativamente el volumen corriente, mejorar la ventilación alveolar, el intercambio de gases y los niveles de CO2 y finalmente proporcionar descanso al diafragma.

El estudio de Kohnlein T, et al. (The Lancet Respiratory Medicine 2014; 2:698-705) fue el primer ensayo clinico de envergadura que mostró un beneficio de  la VNI sobre la supervivencia, atribuible a una disminución de los niveles de PaCO2. Estos hallazgos respaldan el concepto de que “aliviar” la carga de los músculos ventilatorios usando presión inspiratoria (IPAP) con frecuencia media alta y frecuencia respiratorias altas obligatorias puede mejorar la ventilación alveolar y reducir la hipercapnia crónica. Los estudios Europeos apoyan la hipótesis de que la VNI de alta intensidad (VNI-AI) con aumento de la presión de soporte y la frecuencia respiratoria mejoran la hipercapnia crónica y reducen los reingresos hospitalarios en comparación con la oxigenoterapia tradicional. Además, el momento de la iniciación de la terapia es clave para la eficacia del tratamiento; el momento óptimo para VNI-AI es un estado de hipercapnia crónica estable, no un evento de exacerbación aguda.

 

VNI-AI en Estados Unidos

Para acceder a la cobertura de un "dispositivo de asistencia respiratoria" (DAR) es necesario reunir los siguientes requisitos 1) hipoxemia e hipercapnia; no así la demostración de EPOC espirometría. Para calificar para el VNI domiciliaria deben cumplirse las siguientes pautas: 1) Gasometría arterial despierto y con O2 suplementario (si se prescribe) demostrando un pCO2 ≥ 52 mmHg;  2) Saturación de oxígeno durante la noche ≤ 88% durante más de 5 minutos, con un mínimo de 2 horas de registro nocturno, con 2 litros/min de O2 suplementario o el que el indicado por el médico (el más elevado); 3) exclusión de apnea obstructiva del sueño y tratamiento con CPAP (no se requieren pruebas formales, solo documentación clínica). Con estos criterios un paciente califica para acceder a un DAR sin una tasa de respaldo (Dispositivo "BiPAP"). El BiPAP requiere que el paciente inicie todas las respiraciones espontáneamente lo cual impide alcanzar el reposo del diafragma. Existe entonces una discordancia entre las recomendaciones de la literatura y la cobertura de salud. 

Para acceder a un DAR con tasa de respaldo, tiene que documentarse la falla del tratamiento anterior después de 3 meses de uso constatado: 1) Uso del tratamiento durante 4 horas por noche durante un período de 3 meses con progresión de síntomas relevantes (disnea, tos); 2) Gasometría arterial despierto y con FiO2 prescrito demuestra un pCO2  ≥  52mm Hg; 3) Oximetría durante la noche en VNI con saturaciones de  O2 < 88% durante más de 5 minutos con un mínimo de 2 horas de grabación nocturna en 2 l/min de O2 suplementario o el nivel prescrito al paciente, el que sea más alto.

Si bien la literatura apoya completamente la VNI con alta presión y tasa de respaldo para la hipercapnia crónica, esto no es compatible con las pautas de EE. UU. y, como resultado, los pacientes que no cumplen todos los criterios requeridos solo reciben VNI sin soporte de respaldo.

Con el objetivo de colaborar con el proceso de selección de pacientes con hipercapnia crónica para VNI, los autores diseñaron un algoritmo de  tratamiento y un protocolo de control (Figuras 1 y 2)

 

Figura 1: Algoritmo de evaluación e inicio de VNI en EPOC grave

 

Severe COPD…	EPOC severa con fatiga diaria y disnea +/- persistente
Does the patient…	Tiene el paciente evidencias de hipercapnia? (pCO2 > 52)
yes	Si
Obtain…-..	Solicitar oximetría nocturna
Is there evidence….	Hay evidencia de hipoxia? Sat </= 88% en 2L-NC
yes	Si
Diagnosis: severe	Diagnóstico: EPOC grave, no requiere valoración. Iniciar DAR (E0470)
Target HI-PS	HI-PS blanco: aumentar IPAP para tratar de alcanzar > 18 cwp Aumentar para alcanzar Vtex 8cc/kg PCI
No	No
Has the patient had	Ha tenido el paciente más de 3 EAEPOC con hospitalización, en los últimos 6 meses?
Yes	Sí
Dx: chronic	Insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica. Iniciar HI-PS con VMD. Objetivo: Vtex 8cc/kg PCI. Tasa de respaldo
no	No
Obtain PSG	Solicitar PSG
AHI	AHI > 5/hora
Yes	Si
No	No
Diagnosis OSA	Diagnóstico: superposición  AOS/EPOC.  Recomendación valorar CPAP
Diagnosis COPD	Diagnóstico: EPOC no PAP

Abreviaturas: AOS: apnea obstructiva del sueño, DAR: dispositivo de asistencia respiratoria, EAEPOC: exacerbación aguda de EPOC, E0470: dispositivo de asistencia respiratoria sin frecuencia de respaldo, HI-PS: alta intensidad-Soporte de presión, PCI: peso corporal ideal, PSG: polisomnografía, VMD: ventilación mecánica domiciliaria, Vtex: volumen corriente exhalado 

 

Figura 2: Protocolo de laboratorio sugerido de iniciación y titulación EPOC-VNI en los Estados Unidos

 

Whil awake	Mientras está despierto, antes de iniciar el estudio, minimizar la pérdida de O2en sangre. Monitoreo de CO2y oximetría.
Patient falls	El paciente se duerme
Pick a mode	Elegir un modo: Bi-nivel S para DAR Bi-nivel ST para ventilación mecánica con máscara
titration	Control
IPAP	IPAP Aumento para intentar y alcanzar 18 cpa PCI Aumento para alcanzar VM 12 l/min Aumento por alto FR para disminuir WOB Aumento para alcanzar Vtex 8 cc/kg
EPAP	EPAP Aumento por ronquido Aumento por eventos de obstrucción o limitación de flujo
comfort	Ajuste de comfort
Ti time	Tiempo TI Breve para permitir un tiempo de exhalación prolongado para el confort del paciente Elevación rápida Ti limitado (Ti máx.)
timing	Sincronización Ajustar desencadenante y ciclo a confort/disincronía Desencadenante medio a bajo Ciclo medio a alto

Abreviaturas: CPA: centímetros de presión de agua, DAR: dispositivo de asistencia respiratoria, FR: frecuencia respiratoria, PCI: peso corporal ideal, Vtex: volumen corriente exhalado, VM: ventilación minuto, Ti: tiempo de inspiración, WOB: trabajo de respiración

 

Comentarios finales y conclusiones

Los autores concluyen que hay evidencia que sugiere que en pacientes con EPOC grave e hipercapnia crónica, la VNI domiciliaria puede disminuir las tasas de reingreso y la mortalidad. Los estudios europeos sugieren que es poco probable que sea beneficiosa en pacientes sin hipercapnia crónica, y que la VNI crónica es más beneficiosa en pacientes con EPOC grave estable, no inmediatamente después de la resolución de una exacerbación aguda. 

Advierten que la falta de motivación, intolerancia a los ajustes de presión y a la máscara, temperatura y humedad atentan contra la adhesión a la terapia. Al parecer, prolongar el tiempo adaptación incrementando las presiones durante 5 a 6 días hasta alcanzar las altas presiones inspiratorias deseadas, podría contribuir a mejorar la adherencia. La VNI efectiva parece mejorar la supervivencia y la calidad de vida solo cuando se logra disminuir el nivel de CO2 crónicamente elevado, fuera del contexto de una exacerbación aguda. 

Finalmente, recomiendan un enfoque reflexivo para identificar los pacientes apropiados, evaluar la elegibilidad para la cobertura médica y determinar la modalidad ventilatoria adecuada. 

 

Acceso al resumen

John M. Coleman III, Lisa F. Wolfe, and Ravi Kalhan. Noninvasive Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. ANNALSATS Articles in Press. Published on 11-June-2019 as 10.1513/AnnalsATS.201810-657CME