Se resumen, en esta revisión, los datos sobre terapias para reducir la hiperinflación en enfisema, con un particular énfasis en los últimos tres años.
Válvulas endobronquiales
Las válvulas endobronquiales son el tratamiento no quirúrgico más estudiado
para la reducción de volumen pulmonar. Esta modalidad actúa ocluyendo las vías respiratorias de la mayor área enfisematosa del pulmón, evitando la ventilación dando por resultado una atelectasia. Varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado una mejoría significativa de la función pulmonar, calidad de vida y capacidad de ejercicio (Valves for Emphysema palliatioN Trial [NEJM 2010]; BeLieVer HiFI [Lancet 2015]; STELVIO [NEJM 2015]). Estos beneficios se han observado en pacientes con enfermedad heterogénea severa e hiperinflación, cuidadosamente seleccionados sobre la base de las exploraciones de tomografía computada y ausencia de ventilación colateral evaluada por el Procedimiento de Chartis. Las tasas de respuesta mejoran cuando se realizan ajustes o reemplazo de la válvula, en caso necesario.
Espirales endobronquiales
Las espirales endobronquiales están fabricadas con alambre de nitinol, una aleación que trabaja devolviendo parte de la elasticidad del pulmón, reduciendo la compliance pulmonar total. Esto promueve la formación de atelectasias en la pequeñas vía aérea y alvéolos reduciendo la hiperinflación sin compresión parenquimatosa significativa, y sin perder funcionamiento pulmonar. Este sistema podría tener un rol en una amplia población de pacientes con enfisema e hiperinflación (independientemente de la ventilación colateral). No obstante, los resultados de los ensayos clínicos han sido mixtos con beneficios clínicamente significativos relacionados con la función pulmonar y la calidad de vida (RESET [Chest, 2012]; metanálisis [Respiration, 2014]), y beneficios marginales en las pruebas de marcha realizadas un año más tarde (REVOLENS [JAMA, 2016]).
Esclerosantes o selladores
Los selladores están diseñadas para reducir volúmen pulmonar a través de la inducción de remodelación tisular. Se colocan en la vía aérea distal. Dos estudios abiertos han demostrado beneficio clínico con un buen perfil de seguridad en pacientes con enfermedad heterogénea (Respiration, 2011; Chest, 2012). El único ensayo clinico aleatorizado controlado fue suspendido por falta de financiación.
La terapia de vapor parece prometedora y tiene la ventaja de ser más específica e independiente de la ventilación colateral y realizarse en un nivel segmentario. Utiliza un catéter con balón endobronquial a través del cual se aplica energía térmica al área enfisematosa para inducir remodelación y cicatrices del tejido, dando por resultado la pérdida de volumen en el área blanco.
Denervación Pulmonar Dirigida
La inervación parasimpática controla la liberación de acetilcolina y por lo tanto la actividad del músculo liso. La denervación pulmonar dirigida tiene como objetivo interrumpir la inervación parasimpática en el pulmón por ablación térmica de los complejos de nervio vago alrededor de los bronquios principales.
Para esta técnica se emplea un catéter de radiofrecuencia. Un pequeño estudio ha proporcionado resultados alentadores (Slebos et al.; Thorax, 2015). En la actualidad está en curso un ensayo multicéntrico, aleatorizado. Un dato interesante es que después de la denervación pulmonar específica aparece una mayor respuesta a la medicación anticolinérgica.
Criospray endobronquial
La crioterapia induce la muerte celular a través de ciclos rápidos y reiterados de congelación y descongelación que determinan la posterior regeneración de la mucosa normal. Existen evidencias de los beneficios del spray de nitrógeno líquido para tratar patologías malignas y benignas de las vías respiratorias y, en la actualidad se la usa para tratar la bronquitis crónica.
Conclusión
Los autores concluyen que los pacientes con enfisema heterogéneo severo, evidencia de hiperinflación y fisuras lobulares intactas, sin ventilación colateral, pueden considerarse candidatos a tratamientos de colocación de válvula endo bronquial. En tanto aquellos con ventilación colateral o distribución homogénea del enfisema serían candidatos recibir espirales endobronquiales. Otras modalidades como, la ablación dirigida del nervio vagal y la crioablación de mucosa de bronquitis están también en desarrollo. Finalmente hacen hincapié en la necesidad de demostrar el beneficio a largo plazo y la rentabilidad así como en la identificación de las características de los pacientes que mejor predicen la respuesta para cada técnica individual. Respecto de las técnicas para el tratamiento de la EPOC no enfisematosa advierten que estas tecnologías están en una etapa muy temprana de su desarrollo.
Acceso al resumen
Samuel V. Kempa and Pallav L. Shah. An update on bronchoscopic treatments for chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2016, 22:265–270
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