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Algunos pacientes con EPOC presentan formas descritas como superposición asma-EPOC (SAE). Esta revisión destaca las diferencias en diagnóstico y tratamiento entre EPOC, asma y SAE y analiza las recomendaciones de la Guía de Apoyo para el uso de broncodilatadores en el tratamiento de la EPOC en contraste con asma y SAE.

Aumentar la actividad física es un objetivo clave del tratamiento de la EPOC, dado que la inactividad se asocia a mal pronóstico y mortalidad. La rehabilitación pulmonar (RP) mejora capacidad de ejercicio, su efecto sobre la actividad física parece ser modesto e inconsistente. En este ensayo controlado, aleatorio, simple ciego, los participantes se asignaron en proporción 1:1 a  una intervención de control (PR por 8 semanas, dos sesiones semanales, supervisadas) o intervención preventiva (PR más un objetivo predeterminado de pasos podómetro-dirigidos, revisados semanalmente por 8 semanas y luego no supervisados por 6 meses), seguidos por seis meses a partir del PR inicial.

 

Los programas tradicionales de rehabilitación pulmonar (RP) consisten en sesiones cara-a-cara de entrenamiento y educación, en un ámbito institucional, bajo supervisión. Este tipo de PR es efectivo, reduce la carga sintomática y mejora la tolerancia al ejercicio, mejora la calidad de vida relacionada con la salud y la disnea. Sin embargo, posee el inconveniente de la accesibilidad que impacta negativamente en la adherencia.

Aumentar la actividad física es un objetivo clave del tratamiento de la EPOC, dado que la inactividad se asocia a mal pronóstico y mortalidad. La rehabilitación pulmonar (RP) mejora capacidad de ejercicio, su efecto sobre la actividad física parece ser modesto e inconsistente. En este ensayo controlado, aleatorio, simple ciego, los participantes se asignaron en proporción 1:1 a  una intervención de control (PR por 8 semanas, dos sesiones semanales, supervisadas) o intervención preventiva (PR más un objetivo predeterminado de pasos podómetro-dirigidos, revisados semanalmente por 8 semanas y luego no supervisados por 6 meses), seguidos por seis meses a partir del PR inicial.

Las combinaciones agonista beta de acción prolongada (LABA) más un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) se usan para tratar pacientes con EPOC. No obstante, no existen comparaciones de su eficacia, en particular para prevenir exacerbaciones, versus la combinación LABA más corticoides inhalados (CI). El ensayo clinico FLAME incluyó algo más de 3300 pacientes con EPOC. Los participantes recibieron, aleatoriamente, la combinación LABA/LAMA indacaterol-glicopirronio o LABA/CI salmeterol-fluticasona. Se observo una disminucion del 11% en la tasa anual de exacerbaciones de EPOC en el grupo indacaterol-glicopirronio en comparación con el grupo LABA/CI (p= 0.0003). También en el grupo LAMA/LABA se registraron un mayor tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación (71 dias versus 51; p< 0.001) una más baja tasa anual de exacerbaciones moderadas a severas (p< 0.001). El beneficio en el grupo indacaterol-glicopirronio fue independiente del recuento de eosinófilos (> o < 2%) al iniciarse el protocolo. También la incidencia de neumonía fue más baja en este grupo (3.2% versus 4.8%; p= 0.02)

Ninguno de los tratamientos actualmente disponibles ha logrado disminuir sustancialmente la mortalidad o la progresión de la EPOC. Y, en cuanto al asma, en muchos casos las terapias más eficaces logran el control total de los síntomas pero no la curación de la enfermedad.  El síndrome de superposición Asma/EPOC (SAE) combina esta problemática y requiere tratamientos combinados o el desarrollo de nuevos fármacos. Con frecuencia la misma clase de fármacos se usa para el asma severa y la EPOC dado que comparten el mecanismo de inflamación crónica.

En un subconjunto de pacientes con EPOC el tratamiento a largo plazo con corticosteroides inhalados (CI) puede atenuar el deterioro de la función pulmonar y disminuir la inflamación de las vías respiratorias. Se especula que  discontinuar los CI por tiempo prolongado, podría aumentar la inflamación de las vías respiratorias resultando en una aceleración del deterioro de la función pulmonar. Para comprobar esta hipótesis se diseñaron dos ensayos clínicos. En el GLUCOLD-1 (GL1) participaron 114 pacientes con EPOC moderada-grave.

El siguiente ensayo clinico intentó determinar si las exacerbaciones en pacientes con EPOC leve o “eventos respiratorios agudos en fumadores sin obstrucción al flujo de aire” afectan la función pulmonar. Se analizaron datos de los primeros 2.000 sujetos que acudieron a la segunda visita del COPDGene (Genetic Epidemiology of COPD), fijada para el 5º año  después de la inscripción. Se definieron exacerbación de EPOC y “evento respiratorio agudo en un paciente sin EPOC establecida” como la presencia de síntomas respiratorios agudos que requirieron antibióticos o corticoides sistémicos; se consideraron graves los que determinaron hospitalización. 

Se reconoce que las exacerbaciones e internaciones hospitalarias pueden ocurrir en pacientes con grados menores deterioro espirométrico e incluso en personas cuya espirometría es normal pero tienen riesgo de desarrollar EPOC. 

El tiempo necesario para recuperarse del evento agudo varía, un 7% de los pacientes no logra recuperar el flujo espiratorio máximo hasta 3 meses después del episodio índice. Estas “exacerbaciones persistentes” se asocian con un aumento de la tasa de deterioro del VEF1 de aproximadamente 11 ml/año.  Sin embargo, el efecto promedio de las exacerbaciones en la disminución de la función pulmonar es significativamente menor, al menos entre los pacientes con alteraciones espirométricas moderadas a muy severas.

La rehabilitación pulmonar es un tratamiento que se adapta a las necesidades del individuo según el tipo de enfermedad subyacente, comorbilidad, síntomas,  tolerancia al ejercicio, capacidad funcional y objetivos del tratamiento (estabilización, mejoría). Sin embargo, sus  beneficios decaen con el tiempo. En esta editorial los autores citan el ensayo clinico de Güell y colaboradores, multicéntrico, aleatorio, controlado. Se examinaron 143 pacientes con EPOC moderada severa que participaron de una intervención de mantenimiento durante tres años, después de haberse sometido a un programa de rehabilitación ambulatorio inicial de ocho semanas.

 Este Resumen Ejecutivo del informe GOLD 2017 se centra principalmente en las innovaciones del documento GOLD 2016

Definición  

• La EPOC es una enfermedad común, prevenible y tratable; caracterizada por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire debido a anormalidades de la vía aérea y alveolar provocadas por la exposición significativa a partículas nocivas o gases.

• Los síntomas más frecuentes son disnea, tos y producción de esputo; escasamente informados por los pacientes.

Se revisa la asociación entre síntomas respiratorios crónicos, deterioro del FEV1 y desarrollo de la EPOC con miras a identificar una nueva entidad clínica en individuos con síntomas respiratorios crónicos y espirometría normal (FEV1/FVC postbroncodilatador ≥ 0.7). Ello sugeriría que existe un subgrupo de pacientes, similar a la categoría GOLD 0, integrado por fumadores sintomáticos con espirometría normal, pero con riesgo aumentado de mala evolución. 

Tradicionalmente, se consideraban síntomas clásicos de EPOC la tos y el esputo, generalmente conocidos como bronquitis crónica o hipersecreción crónica de moco y  frecuentes en fumadores y pacientes con limitación crónica del flujo de aire. Este concepto cambió al reconocerse que se trataba de entidades independientes, asociándose esta última a una caída excesiva del FEV1. 

Análisis post-hoc indican que los eosinófilos en sangre tienen potencial como biomarcador predictivo de la eficacia de corticosteroides inhalados (CI) en el tratamiento de mantenimiento en pacientes con EPOC. El siguiente ensayo clínico, prospectivo, examinó el valor de la eosinofilia como predictor de respuesta a una combinación de corticoides más β2-agonista de acción prolongada por vía inhalatoria versus un broncodilatador dual (antagonista muscarínico de acción prolongada más β2 agonista de acción prolongada), para la prevención de la exacerbación.

Los autores proponen un algoritmo de tratamiento, simple, basado en la severidad de los síntomas y los fenotipos para los pacientes que experimentan exacerbaciones aún estando tratados con combinaciones B- agonistas de acción prolongada/Antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LABA/LAMA en inglés) o características individuales de los pacientes  que identifican la respuesta a los fármacos. (Figura 1).

El objetivo del estudio Validation of the 1-minute Sit-to-Stand Test in Patients with COPD (STAND-UP) fue validar ampliamente la prueba de la Prueba de Levantarse desde la Posición Sentada (1-min sit to stand -STS) en 48 pacientes con EPOC y explorar la respuesta fisiológica a la prueba. También se analizaron datos de un subgrupo de RIMTCORE. Ambos estudios, longitudinales, incluyeron pacientes con EPOC que completaron  programas de rehabilitación intrahospitalarios. Se realizaron la prueba STS 1min, la prueba de caminata de seis minutos (6MWT), y evaluaron la calidad de vida relacionada con la salud, la disnea y mediciones relacionadas con el ejercicio cardiorrespiratorio, al ingreso hospitalario y al alta.. 

La intolerancia al ejercicio y el deterioro funcional que afecta a los pacientes con EPOC es el resultado de múltiples factores incluyendo hiperinsuflación dinámica, aumento de la carga respiratoria, deterioro del intercambio gaseoso, disfunción de músculo esquelético, debilidad relacionada con la edad, desacondicionamiento físico, trastornos del humor, falta de motivación y comorbilidad. En este contexto se sugiere que el funcionamiento físico podría reflejar el impacto de la EPOC mejor que el VEF1.

El informe GOLD 2017 ha separando la gravedad espirométrica de las categorías A-D (síntomas y antecedentes de exacerbación). Este cambio se debe al escaso impacto del FEV1 en la elección de la terapia, radicando su principal importancia en el diagnostico inicial y la evaluación de la progresión a largo plazo. Se describen las modificaciones más relevantes de las GOLD 2017:

El siguiente ensayo clínico analizó los resultados de incorporar a los programas de rehabilitación pulmonar de pacientes con EPOC una terapia cognitivo-conductual para aliviar la sensación de disnea. Asimismo, se compararon directamente las herramientas Disnea-12 (D-12) y Perfil Multidimensional de Disnea (MDP) aplicadas en un contexto clínico juntamente con otras mediciones sensorial-perceptivas y de estrés afectivo  asociados a la disnea. Los planteos fueron: En una muestra de personas con EPOC estable, la D-12 y MDP demuestran semejanzas en:  1) validez convergente con otras evaluaciones sensorial-perceptivas y el estrés afectivo  asociados a la disnea?, 2) validez discriminativa entre contextos de disnea (vida cotidiana y ejercicio)?, 3) validez concurrente con medidas de función pulmonar estática, capacidad funcional de ejercicio, ansiedad y depresión, o deterioro de la calidad de vida relacionados con la respiración? y 4) respuestas de los participante para ítems comparables?.

Los pacientes con EPOC experimentan exacerbaciones agudas (EA-EPOC); sin causa aparente en el 30% de los casos. Dada la relación existente entre inflamación y trombosis existe un riesgo de embolia pulmonar (EP). La evaluación clínica de EP en la EA-EPOC plantea algunos desafíos: 1)  la  angiotomografía pulmonar multicorte permite observar defectos de relleno subsegmentarios con diámetros de 2 a 3 mm cuya relevancia clínica se debate; 2) se  desconoce con qué frecuencia las EP subsegmentarias aisladas se encuentran en la EA-EPOC; 3) no hay marcadores clínicos para su identificación.

En pacientes con EPOC clasificados en los grupos B, C y D  las directrices GOLD recomiendan  la combinación de un β2-agonista de acción prolongada (LABA) y un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA). También la combinación del LABA salmeterol más el corticoides inhalado (CI) propionato de fluticasona ha demostrado tener beneficios para los pacientes con alto riesgo de exacerbaciones, aunque los CI se han asociado con aumento del riesgo de neumonía. 

  1. VERSIÓN DE LAS Guías GOLD 2017 presenta algunas novedades y precisiones que comentaremos a continuación
  2. Mecanismos de la disnea de esfuerzo en fumadores sintomáticos sin EPOC.
  3. Asociación de trastornos psicológicos con tasas de readmisión a 30 días, en pacientes con EPOC.
  4. Prednisona en la exacerbación de EPOC con asistencia ventilatoria: una evaluación abierta, aleatorizada
  5. La broncodilatación dual con QVA149 disminuye la disnea comunicada por el paciente con EPOC: ensayo clínico BLAZE.
  6. Punto: ¿fueron apropiados los ensayos clínicos con roflumilast patrocinados por la industria? Sí. Contrapunto: ¿fueron apropiados los ensayos clínicos con roflumilast patrocinados por la industria? No.

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