Este Resumen Ejecutivo del informe GOLD 2017 se centra principalmente en las innovaciones del documento GOLD 2016

Definición  

• La EPOC es una enfermedad común, prevenible y tratable; caracterizada por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire debido a anormalidades de la vía aérea y alveolar provocadas por la exposición significativa a partículas nocivas o gases.

• Los síntomas más frecuentes son disnea, tos y producción de esputo; escasamente informados por los pacientes.

Factores que influyen en el desarrollo y la progresión 

• La exposición al humo de la tabaco es el mayor factor de riesgo para EPOC, pero el humo de biomasa usada como combustible y la contaminación atmosférica, la exposición ocupacional y el asma, pueden contribuir. Como factores predisponentes se deben tener en cuenta anomalías genéticas, desarrollo pulmonar anormal y envejecimiento acelerado.

• La EPOC puede ser clasificada en función de la frecuencia de ciclos de  empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios, llamados exacerbaciones.

• En la mayoría de los pacientes, la EPOC se asocia a comorbilidad crónica  importante que aumenta la morbimortalidad.

Diagnóstico y evaluación inicial

Sospecha de EPOC 

• Disnea, tos crónica o producción de esputo, o exposición a factores de riesgo (tabaco, polución ambiental doméstica, laboral o externa). 

• Espirometría: FEV1/FVC  posbroncodilatador < 0.70, confirma la presencia de limitación persistente del flujo de aire.

• Objetivos de la evaluación de la EPOC: determinar nivel de limitación de flujo de aire, el impacto de la enfermedad en la salud del paciente y el riesgo de eventos futuros (exacerbaciones, hospitalizaciones, o muerte) para orientar el tratamiento.

• Las enfermedades crónicas concomitantes deben tratarse ya que Pueden, independientemente, afectar la mortalidad e incrementar las hospitalizaciones.

 

En un individuo > 40 años de edad, la presencia de varios de los indicadores de los señalados más abajo es sospechosa de EPOC  y requiere espirometría

• Disnea progresiva a través del tiempo, agravada con el ejercicio, o persistente 

• Tos crónica, intermitente, productiva o improductiva 

• Sibilancias recurrentes 

• Producción de esputo 

• Infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior

• Factores de riesgo: anomalías genéticas, desarrollo pulmonar anormal y envejecimiento acelerado; tabaquismo; exposición a contaminación ambiental doméstica, laboral o externa; asma; pólipos nasales, bajo peso al nacer, infecciones respiratorias en la niñez

• Antecedentes familiares EPOC 

 

La Organización Mundial de la Salud recomienda que en todos los pacientes con EPOC se investigue una potencial deficiencia de α1-antitripsina. Una baja concentración sugiere condicion homocigota para deficiencia, requiere examen de  todos los miembros de la familia y derivación a centros especializados.

 

Espirometría: objetivos 

• Diagnóstico

• Pronóstico: determinación de la gravedad de la obstrucción 

• Seguimiento

• Decisiones terapéuticas

o Farmacológicas en determinadas circunstancias (p.ej.: discrepancia Espirometría/gravedad de los síntomas)

o Consideración de diagnósticos alternativos cuando los síntomas son 

desproporcionados en relación con el grado de obstrucción de flujo de aire

o No farmacológicas (p. ej., procedimientos de intervención)Identificación de deterioro rápido 

 

Redefinicion de evaluación- Sistema ABCD 

Se ha redefinido la evaluación de la EPOC separando la espirométrica de la sintomática. En este contexto se elaboró el sistema ABCD cuyos grupos consideran exclusivamente los síntomas del paciente y su historia de exacerbaciones (Figura 1) Para cada uno de los grupos, se proponen estrategias de escalamiento de tratamiento farmacológico. 

 



Figura 1: ABCD redefinida

Traducción:

Spirometrically…: Diagnóstico confirmado por espirometría

Assessment of….: Evaluación de la limitación del flujo de aire

Assessment of symptoms…. : Evaluación de síntomas/ riesgo de exacerbaciones

Exacerbation …..:  Antecedentes de exacerbaciones

Post…: FEV1/FVC posbroncodilatador < 0.7

 

FEV1 % predicho
GOLD 1	>  80
GOLD 2	50-79
GOLD 3	30-49
GOLD 4	< 30

 

 

>  2 o ≥ 1 con internación

0 o 1 (sin internación)

mMRC 0-1; CAT < 10

mMRC≥2; CAT≥10

 

 

Prevención y mantenimiento

• Dejar de fumar es clave. Las terapias de reemplazo y la farmacoterapia facilitan la abstinencia a largo plazo

• La eficacia y seguridad de los cigarrillos electrónicos para dejar de fumar son inciertas.

• El tratamiento farmacológico puede reducir los síntomas, la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, y mejorar la salud y tolerancia al ejercicio.

• Cada régimen de tratamiento farmacológico debe ser individualizado y guiado por la severidad de los síntomas, riesgo de exacerbaciones, efectos secundarios, comorbilidades, disponibilidad de medicamentos y costos, respuesta del paciente, preferencia y capacidad de utilizar varios dispositivos de administración de fármacos.

• La técnica de inhalación debe evaluarse regularmente.

• La inmunización contra la influenza y el neumococo disminuye la incidencia de infecciones del tracto respiratorio inferior.

• La rehabilitación pulmonar mejora los síntomas, calidad de vida y participación física y emocional en actividades cotidianas.

• En pacientes con hipoxemia severa crónica en reposo la oxigenoterapia a largo plazo mejoran la supervivencia.

• En pacientes con EPOC estable y desaturación moderada, en reposo o inducida por el ejercicio, la oxigenoterapia a largo plazo no constituye una indicación de rutina sino que se requiere evaluación individual.

• En pacientes con hipercapnia crónica severa y antecedentes de hospitalización por insuficiencia respiratoria aguda, la ventilación no invasiva (VNI) a largo plazo puede disminuir la mortalidad y evitar la re-hospitalización.

• Pacientes seleccionados con enfisema avanzado refractario a atención médica óptima, podrían beneficiarse de la cirugía o tratamientos broncoscópicos intervencionistas.

• Los cuidados paliativos son efectivos para controlar síntomas de EPOC avanzada.

 

Broncodilatadores en EPOC

• Broncodilatadores inhalados son fundamentales para el manejo de los 

síntomas y se usan regularmente (evidencia A)

• El uso regular y a demanda de β2-agonista de acción corta (SABA en 

inglés) o antagonista muscarínico de acción corta (SAMA en inglés) mejora el FEV1 y síntomas (evidencia A)

• Combinaciones de SABA y SAMA son superiores versus cualquier 

monoterapia en lo concerniente a la mejoría del FEV1 y síntomas (evidencia A)

• β2-agonista de acción prolongada (LABA en inglés) y antagonista 

muscarínico de acción prolongada (LAMA en inglés) mejoran significativamente la función pulmonar, disnea, estado de salud y reducen la frecuencia de  exacerbaciones (evidencia A)

• LAMAs tienen un mayor efecto sobre la reducción de la exacerbación en 

comparación con LABA (evidencia A) y disminución de hospitalizaciones (evidencia B)

• Combinación de LABA más LAMA aumenta el FEV1 y reduce los 

síntomas en comparación con monoterapia (evidencia A)

• Combinación de LABA más LAMA reduce las exacerbaciones en 

comparación con monoterapia (evidencia B) o CI/LABA (evidencia B)

• Tiotropio mejora la efectividad de la rehabilitación pulmonar en aumentar 

el rendimiento del ejercicio (evidencia B)

• Teofilina ejerce un efecto broncodilatador pequeño en la EPOC estable 

(evidencia A) asociado con beneficios sintomáticos moderados (evidencia B)

 

Terapia antiinflamatoria en EPOC estable

• Corticoides inhalados (CI)

Combinación CI más LABA > eficacia versus monoterapia en mejoría de la función pulmonar y estado de salud y reducción de las exacerbaciones en pacientes con crisis moderadas a muy severas (evidencia A)

Uso regular de CI aumenta el riesgo de neumonía especialmente en pacientes con enfermedad severa (evidencia A)

La combinación LAMA + CI + LABA por vía inhalatoria mejora estado de salud, los síntomas y función pulmonar (evidencia A) y reduce las exacerbaciones (evidencia B) versus CI + LABA o LAMA monoterapia 

• Corticoides orales

Uso prolongado de corticoides por vía oral tiene efectos secundarios numerosos (evidencia A) sin evidencia de beneficios (evidencia C)

• Inhibidores-PDE4

En pacientes con bronquitis crónica severa y antecedentes de exacerbaciones graves inhibidores-PDE4 mejoran la función pulmonar y reducen las exacerbaciones moderadas y graves (evidencia A)

Inhibidor-PDE4 mejora la función pulmonar y reduce las exacerbaciones en pacientes tratados con combinaciones de dosis fijas LABA/CI (evidencia B)

• Antibióticos Azitromicina y eritromicina a largo plazo reducen las exacerbaciones a 1 año (evidencia A) Azitromicina se asocia con una mayor incidencia de resistencia bacteriana (evidencia A) y deterioro de la audición (evidencia B)

• Mucolíticos/antioxidantes El uso regular de NAC y la carbocisteína reduce el riesgo de exacerbaciones en poblaciones seleccionadas (evidencia B)

• Otros antiinflamatorios

Simvastatina no previene las exacerbaciones en pacientes con alto riesgo sin otras indicaciones de uso de estatinas (evidencia A); estudios observacionales sugieren que las estatinas pueden tener algunos efectos positivos en pacientes tratados por afecciones cardiovasculares y metabólicas (evidencia C)

Modificadores de leucotrienos: no existen evidencias suficientes.

 

Acceso al resumen

Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017.  Report: GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2017; 49: 1700214 doi.org/10.1183/13993003.00214-2017