Se revisa la asociación entre síntomas respiratorios crónicos, deterioro del FEV1 y desarrollo de la EPOC con miras a identificar una nueva entidad clínica en individuos con síntomas respiratorios crónicos y espirometría normal (FEV1/FVC postbroncodilatador ≥ 0.7). Ello sugeriría que existe un subgrupo de pacientes, similar a la categoría GOLD 0, integrado por fumadores sintomáticos con espirometría normal, pero con riesgo aumentado de mala evolución. 

Tradicionalmente, se consideraban síntomas clásicos de EPOC la tos y el esputo, generalmente conocidos como bronquitis crónica o hipersecreción crónica de moco y  frecuentes en fumadores y pacientes con limitación crónica del flujo de aire. Este concepto cambió al reconocerse que se trataba de entidades independientes, asociándose esta última a una caída excesiva del FEV1. 

En el año 2001 se definió la categoría GOLD 0 o "en riesgo" como la presencia de tos crónica y esputo con espirometría normal, siendo ésta una oportunidad única para identificar individuos con riesgo de EPOC. Datos recientes de tres grandes cohortes (Lange P, et al. NEJM., 2015;373: 111 –122) han confirmado que aproximadamente la mitad de los individuos con limitación del flujo de aire desarrolla una caída rápida del  FEV1 , aunque dentro de límites normales, en la edad adulta temprana; mientras que en la otra mitad la caída del FEV1  está en el rango de normalidad para la edad pero ocurre a partir de un FEV1 inicial bajo. Estas evidencias sustentan la hipótesis de que eventos ocurridos en los primeros años de vida se asocian a la probabilidad de tener una limitación del flujo de aire en la edad adulta. En la revisión 2006 se eliminó la categoría GOLD 0 argumentando que no había suficientes evidencias para afirmar que los individuos GOLD 0 necesariamente evolucionarían a GOLD 1+. Sin embargo, a los fines de la salud pública, continuó vigente el mensaje de que la presencia de tos y esputo en la población no es normal. 

La herramienta COPD Assessment in Primary Care To Identify Undiagnosed Respiratory Disease and Exacerbation Risk ha sugerido la utilidad de extender la consideración de los síntomas más allá de los puramente respiratorios para  identificar EPOC no diagnosticada. Sumados estos resultados a las evidencias aportadas por varios ensayos clinicos (Canadian Cohort of Obstructive Lung Disease, COPDGene, Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis,  Subpopulations and Intermediate Outcome Measures in COPD Study) los autores observan que muchos individuos con síntomas de vías respiratorias sin limitación de flujo de aire tienen imágenes en la TAC compatibles con anormalidades de la gran vía aérea y experimentan una morbilidad significativa y mayor utilización de atención médica. Arriban entonces a la conclusión que la presencia de síntomas respiratorios crónicos en fumadores sin limitación de flujo de aire constituye una entidad clínica per se. Parecería entonces que a más síntomas, particularmente respiratorios, mayor riesgo de disminución rápida de la función pulmonar siendo ésta característica una forma de EPOC precoz. No obstante, señalan que ésta podría ser solamente una vía  para el desarrollo de la EPOC, así como otros individuos sin síntomas también desarrollan la enfermedad. 

Comentarios finales y conclusión

Los datos aportados por los mencionados estudios proporcionan información suficiente para considerar a ésta como una entidad clínica distinta, independientemente de si progresa a o no a EPOC, y cuyas características clave son cambios en el espesor de pared de las vías respiratorias evidenciados en la TACAR,   disnea asociada a limitación de la actividad física y eventos similares a las exacerbaciones de EPOC que requieren terapias respiratorias. Este subgrupo de fumadores está integrado por individuos de mediana edad y ambos sexos con un mayor riesgo de limitación crónica del flujo de aire en el futuro. Vale destacar que no todos desarrollan EPOC y, no todos los individuos con EPOC pasan necesariamente por esta entidad previamente.

Comentarios finales y conclusión

Los autores consideran que una mayor comprensión de los mecanismos biológicos subyacentes a los síntomas respiratorios en los fumadores con FEV1/FVC normal mejoraría la capacidad de tratamiento de las manifestaciones clínicas previas al desarrollo de la EPOC. Para ello describen algunos puntos que aún requieren atención

• La necesidad de reunir poblaciones adecuadas

• Considerar síntomas (respiratorios o no) y biomarcadores séricos

• Incluir herramientas de valoración de calidad de vida relacionada con la salud: CAT, EXACT-PRO, and SGRQ. 

• Realizar pruebas de función de pequeña vía aérea y de ejercicio (distancia caminada en 6 minutos y ciclo incremental).

• Considerar “eventos similares a exacerbación de EPOC": factores desencadenantes, características clínicas, diagnóstico diferencial

• Evaluar comorbilidades: cardiovascular, depresión, enfermedad por reflujo gastroesofágico, metabólica, musculoesquelética.

• Contar con imágenes de TAC y escaneo TAC volumétrico 

• Adoptar medidas de prevención (suspensión tabaquismo y control de la exposición ambiental) y estrategias terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas)

Concluyen los autores que este es el momento de ir más allá del GOLD 0 para descifrar algunos de los interrogantes acerca de la importancia clínica de la presencia de síntomas respiratorios crónicos y función pulmonar conservada en la evolución a corto y largo plazo. ¿Nos enfrentamos simplemente con una "fase inicial"  que más adelante evolucionará a EPOC; o se trata de una condición separada, relacionada con el tabaquismo, que es crónica y permanece sintomático sin progresión a EPOC? ¿Es posible que se den ambos patrones?

Acceso al resumen

Chronic Respiratory Symptoms with Normal Spirometry A Reliable Clinical Entity? Roberto Rodriguez-Roisin, MeiLan K. Han, Jørgen Vestbo, et al. AJRCCMed., 2017; 195(Iss 1):17–22