En pacientes con EPOC clasificados en los grupos B, C y D  las directrices GOLD recomiendan  la combinación de un β2-agonista de acción prolongada (LABA) y un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA). También la combinación del LABA salmeterol más el corticoides inhalado (CI) propionato de fluticasona ha demostrado tener beneficios para los pacientes con alto riesgo de exacerbaciones, aunque los CI se han asociado con aumento del riesgo de neumonía. 

La combinación bromuro de aclidinio/fumarato de formoterol  ha sido aprobada en Europa como tratamiento de mantenimiento para aliviar los síntomas en pacientes con EPOC. Su eficacia y seguridad se han reflejado en el ensayo clinico doble ciego, doble simulado, activo controlado, AFIRMAR COPD (Aclidinium and Formoterol Findings in Respiratory Medicine COPD),  comparativo contra salmeterol/propionato de fluticasona en pacientes con EPOC, estable, moderada a severa crónica (CAT ⩾1). El estudio, fase III, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, doble simulado, activo controlado, se extendió durante 24 semanas. Un grupo de pacientes recibieron dos dosis diarias de aclidinio/formoterol 12/400μg vía Genuair/Pressair + placebo vía Accuhaler; el otro grupo recibió 50/500μg de salmeterol/fluticasona vía Accuhaler + placebo vía Genuair /Pressair.  Los broncodilatadores y los CI se suspendieron la noche previa a la aleatorización; únicamente se autorizó el uso de salbutamol como medicación de rescate. El criterio primario de valoración fue el FEV1 pico (FEV1 máximo de 0 a 3 horas después de la dosis de la mañana) en la semana 24. Otros criterios fueron la puntuación focal del Indice de Transition Dyspnoea Index (TDI)  en la semana 24; el TDI y el St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), y las puntuaciones del  COPD Assessment Test, la evaluación de los síntomas y exacerbaciones de EPOC, el uso de medicamentos de rescate y las preferencias por uno u otro dispositivo. Se registraron los eventos adversos a lo largo del seguimiento.

Resultados

Participaron 933 pacientes (edad promedio 63,4 años; 65,1% varones), completaron el estudio 788. 

La valoración del FEV1 pico en la semana 24 reflejó la superioridad de aclidinio/formoterol versus salmeterol/fluticasona. La diferencia de 93 ml, resultó significativa y  se observó a partir de la primera dosis el 1º día (todos los p< 0.0001); y fueron mayores aún en pacientes que previamente habían recibido tratamiento con CI (122 ml versus 76 ml en los no usuarios; p⩽0.0001); y aquellos con exacerbaciones en el último año (113 ml versus 84 ml, p⩽0.0001).

Ambos tratamientos produjeron mejorías clínicamente relevantes (⩾1 unidad) en el TDI en la semana 24; demostrándose el principio de no inferioridad. También, ambos tratamientos lograron cambios clínicamente relevantes y comparables en el CAT (⩾2 unidades) desde el inicio del estudio y hasta su finalización. La puntuación total del SGRQ en la semana 24 disminuyó ⩾4 unidades en ambos grupos. Tampoco hubo diferencias en la incidencia de exacerbaciones. Otros parámetros como el FEV1 valle, síntomas matinales, nocturnos o diurnos y uso de medicación de rescate resultaron comparables.

En general, una proporción significativamente mayor de pacientes prefirió el Genuair (73,7%) sobre el Accuhaler (26.3%) (p< 0.0001), en todos los atributos evaluados (todos p< 0.0001). También la voluntad de los pacientes a seguir con cada dispositivo favoreció al Genuair (78,6%) por sobre el Accuhaler (64.3%) (p< 0.0001).

Los efectos adversos  más frecuentes fueron exacerbación de la EPOC, dolor de cabeza y nasofaringitis con una incidencia similar en ambos grupos. Se reportaron  eventos adversos relacionados con el tratamiento en el  7,9% de los pacientes del grupo salmeterol/fluticasona (disnea, candidiasis oral, y exacerbación de la EPOC) versus el 5.6% del grupo aclidinio/formoterol (alteraciones del gusto, disnea y exacerbación de la EPOC). Se informó neumonía en tres pacientes en el grupo de aclidinio/formoterol y nueve en el salmeterol/fluticasona. Las discontinuaciones fueron más frecuentes con salmeterol /fluticasona.

Conclusión

Los autores concluyen que, en pacientes con EPOC estable, aclidinio/formoterol mejoró significativamente la broncodilatación (FEV1 pico) versus salmeterol /fluticasona, con beneficios equivalentes en el control de los síntomas y reducción en el riesgo de exacerbación. Ambos tratamientos fueron bien tolerados y; los efectos adversos relacionados con el tratamiento fueron menos frecuentes con aclidinio/formoterol. Estos resultados sustentan las recomendaciones GOLD respecto del uso de combinaciones LAMA/LABA en pacientes con EPOC sintomático, y demuestran que aclidinio/formoterol es un tratamiento eficaz.

Auspiciado por Astra Zeneca

Acceso al resumen

Claus Vogelmeier, Pier Luigi Paggiaro, Jordi Dorca, et al. Efficacy and safety of aclidinium/formoterol versus salmeterol/fluticasone: a phase 3 COPD study. Eur Respir J 2016; 48: 1030–1039