El presente trabajo pretende realizar una caracterización longitudinal de la heterogeneidad de la EPOC y la variabilidad de su evolución. El seguimiento incluyó los 2164 participantes del ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) con EPOC, tabaquistas de 10 paquetes-años, FEV₁/FVC posbroncodilatador < 0.70 y FEV₁ < 80%.

El grupo control se conformó con 337 fumadores y 245 individuos que nunca habían fumado, con función pulmonar normal (FEV₁/FVC posbroncodilatador >0.70 y FEV₁ >90%). Durante tres años se midieron función pulmonar, tolerancia al ejercicio, calidad de vida, biomarcadores, y se cuantificó el enfisema con tomografía de bajas dosis (LDTC por su sigla en inglés).

Los autores llaman la atención sobre la importante heterogeneidad de la población analizada, independientemente del grado de limitación del flujo aéreo, reflejada en la amplia variabilidad de síntomas, calidad de vida, capacidad de ejercicio y estado de salud y la escasa correlación de estos indicadores con el FEV₁. La disminución del FEV₁1 resultó inferior a la esperada, identificándose como factores de alto riesgo el tabaquismo, el enfisema, bajos niveles de la proteína de células claras y el resultado positivo en la prueba de reversibilidad con broncodilatadores; las exacerbaciones se asociaron a un riesgo más modesto. Las pruebas de reversibilidad de la vía aérea con la administración de broncodilatadores resultaron comparables en pacientes con EPOC y fumadores sin EPOC, resultado que, según los autores, ponen en duda la eficacia de basar el diagnóstico y evaluación clínica únicamente en la espirometría.

La evolución funcional se evaluó mediante la prueba de la distancia caminada en seis minutos (6MWD por su sigla en inglés) estableciéndose 334 metros como umbral de predicción de mortalidad y 357 metros para el riesgo de internación. Este resultado ha llevado al COPD Biomarker Qualification Consortium a proponer a la FDA el uso de la 6MWD como parámetro de calificación para el desarrollo de medicamentos.

También se midió un patrón de inflamación sistémica integrado por los siguientes biomarcadores: recuento leucocitario, proteína C reactiva, fibrinógeno, TNF-alfa, IL-6 e IL-8. El 30% nunca presentaron aumento de estos indicadores; el 16% presentaron inflamación persistente asociada con un incremento de seis veces del riesgo de mortalidad. Un dato interesante es que la IL-8 y el TNF-alfa se asociarían al tabaquismo más que a EPOC. Como era de esperarse, se observó una amplia variación de las imágenes de LDCT; asociándose la continuidad del tabaquismo y el sexo femenino a progresión del enfisema.

Otro dato de interés aportado por el ECLIPSE es la confirmación de que la frecuencia de exacerbaciones es un parámetro claro para definir el fenotipo de “exacerbador frecuente” caracterizado por dos o más episodios por año, lo cual sustenta la necesidad de un tratamiento específico para reducir el riesgo recomendado en los lineamientos GOLD (Vestbo y cols., AJCCM, 2013). Respecto de la comorbilidad se observó que en pacientes con EPOC la prevalencia de comorbilidad con osteoporosis y cardiopatía  superó a la hallada en fumadores sin EPOC; en particular se halló una importante asociación con síntomas de depresión (26%), el doble respecto de fumadores sin EPOC y el triple versus los no fumadores.

  Conclusión 

Los autores concluyen que la EPOC es una enfermedad heterogénea con fenotipos definidos y un curso evolutivo variable no necesariamente progresivo. Otros aportes son la distinción entre fenotipos exacerbador frecuente versus no frecuente, y pacientes con o sin inflamación sistémica persistente lo cual sustenta la recomendación de realizar ensayos clínicos en subtipos de población.

Acceso al resumen

Jørgen Vestbo, Alvar Agusti, Emiel F. M. Wouters, et al. Should We View Chronic Obstructive Pulmonary Disease Differently after ECLIPSE? A Clinical Perspective from the Study Team. Am J Respir Crit Care Med., 2014;189(Iss 9):1022–1030