La hipoxia intermitente estimula, por la vía del factor-1 inducible por hipoxia,  la regulación en más de la prohormona adrenomedulina (ADM por su sigla en inglés) la cual, a su vez, interactúa con el factor nuclear-kB promoviendo la expresión de genes inflamatorios. La inflamación sistémica se correlaciona con la evolución clínica de la EPOC. La proadrenomedulina (proADM) es la porción estable de la ADM; sobre esta base Stolz y colaboradores especularon que el aumento de la proADM podría asociarse a la hipoxemia durante el ejercicio y que este parámetro podría ser una variable clínica útil para pronosticar desaturación en estas condiciones.

Esta hipótesis fue usada por los autores para establecer la prevalencia y riesgo anual de hipoxemia durante el ejercicio en pacientes con EPOC participantes del ensayo clínico Predicting Outcome Using Systemic Markers in Severe Exacerbations of COPD (PROMISE-COPD). El estudio, multinacional, prospectivo, observacional, con un seguimiento longitudinal de dos años, examinó 1236 pruebas de distancia caminada en seis minutos (6MW por su sigla en inglés) y los niveles circulantes de proadrenomedulina (ProADM) pertenecientes a 574 pacientes con EPOC moderada a muy grave (II-IV), clínicamente estable.

Se logró establecer una prevalencia inicial de hipoxemia durante la 6MWD del 29.1% (GOLD IV 54.7%; GOLD III 38.8%; GOLD II 15.1%; p< 0.001). Según la clasificación GOLD 2013 los pacientes del grupo D fueron los más afectados (42.7%), seguidos por los grupos C (31.3%), B (17.1%) y A (11.5%) (p< 0.001). Un punto sobre el cual llaman la atención los autores es el hallazgo de desaturación durante la 6MWD en pacientes con EPOC moderada, hecho que  cuestiona el concepto de que estos individuos no desarrollan hipoxemia durante el ejercicio.

Entre las características de los pacientes con hipoxemia durante el ejercicio se destacan mayor tiempo de evolución de la enfermedad, disnea más severa, menor capacidad de ejercicio y más bajo FEV₁ y FEV₁/FVC. También estos pacientes presentaban menor saturación de O₂ en reposo, deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud y aumento de la frecuencia de exacerbaciones graves. Los autores hacen hincapié en la asociación de la hipoxemia durante la prueba 6MWD con el aumento de los niveles circulantes de proADM, hipertensión arterial pulmonar. Tambien se observó una mayor tasa anual de mortalidad en comparación con los individuos sin desaturación (14.3% versus 3.1%). El riesgo de mortalidad se asoció significativamente con los niveles de proADM.

El análisis de variables múltiples identificó el %FEV₁ estimado y a la proADM como factores con valor independiente para pronosticar hipoxemia durante el ejercicio (p< 0.001). Los autores señalan que el valor pronóstico del  %FEV₁ estimado para predecir desaturación se incrementó significativamente al agregar el proADM (p= 0.018). En pacientes con EPOC moderada un % FEV₁ estimado tiene un valor pronóstico de hipoxemia durante el ejercicio del 50%, el cual aumenta un 30% en presencia de un proADM > 2 nanomol/l. La presencia de comorbilidad y la tasa de exacerbaciones no modificaron los resultados.

El riesgo de hipoxemia aumentó durante el periodo de seguimiento; el modelo de estimación de riesgo al año pronosticó, para un paciente sin hipoxemia inicial un riesgo de desarrollar este tipo de eventos del 21.6% a los 12 meses. Llamativamente se observó en aquellos con hipoxemia al ingresar al protocolo una posibilidad del 48.5% de recuperación, asociada significativamente con el %FEV₁ estimado.

  Conclusión 

Los autores concluyen, en primer lugar, que en pacientes con EPOC la hipoxemia durante el ejercicio es una circunstancia frecuente con repercusiones negativas en la salud general y asociada a  mal pronóstico. La segunda de sus conclusiones destaca el valor del %FEV₁ estimado para pronosticar hipoxemia durante el ejercicio. En tercer lugar señalan  la utilidad del proADM para detectar hipoxemia durante el ejercicio en pacientes con función pulmonar relativamente conservada.

Acceso al resumen

Daiana Stolz; Wim Boersma; Francesco Blasi, et al. Exertional Hypoxemia in Stable COPD Is Common and Predicted by Circulating Proadrenomedullin. CHEST 2014; 146(2):328-338