Los tratamientos actuales de la EPOCson principalmente sintomáticos y no logran detener  la disminución de la función pulmonar y la recurrencia de las exacerbaciones graves, características que representan la mayor carga para los pacientes. Comprender los mecanismos fisiopatológicos subyacentes que contribuyen a los diversos fenotipos de la EPOC, que probablemente resultan de las interacciones entre genes y factores ambientales permitiría desarrollar tratamientos con efecto sobre la historia natural de la enfermedad.

Se ha establecido claramente la relación entre la exposición a microorganismos y las exacerbaciones en la EPOC. No obstante, en algunos  episodios no se logra identificar el agente causal. Ello ha despertado dudas sobre si los agentes patógenos con los verdaderos culpables o se comportan como meros espectadores. Las vías aéreas contienen comunidades de patógenos diferentes, conocidas como el microbioma (flora microbiana) pulmonar, en la cual se incluyen bacterias, virus, hongos y otros microorganismos. En sujetos sanos, el número total de bacterias en el tejido pulmonar tiene una densidad de 10 a 100 por cada 1000 células humanas. Los microbiomas desempeñan un papel crucial en el desarrollo y la integridad del sistema inmune, la interacción entre el microbioma de huésped  y el pulmón se encuentra en un delicado equilibrio y su modificación puede conducir a enfermedades. Un microbioma saludable contiene una composición equilibrada de simbiontes y patobiontes, su desbalance puede inducir estímulos inflamatorios y alterar la proporción entre los linfocitos T-helper (Th) y las células de T reguladoras (Treg). Se propone que factores con efecto negativo sobre la inmunidad innata modifican el  microbioma pulmonar causando  inflamación y activación de las células residentes dando como resultado una exacerbación de la EPOC crónica.

En este comentario editorial los autores hacen referencia a un estudio de Wang y colaboradores (Eur Respir J., 2016; 47:1082–1092) en el cual se informan cambios específicos del microbioma durante las exacerbaciones de la EPOC, y se establece su asociación con la respuesta inflamatoria del huésped. En el mencionado ensayo clínico se analizaron 467 muestras de esputo de 87 individuos con EPOC en distintas etapas evolutivas. Se corroboró la existencia  cambios del microbioma durante las exacerbaciones y, tambiény se observaron diferencias relacionadas con los fenotipos de exacerbación ("bacteriana o eosinofílica") y el tratamiento. El "fenotipo bacteriano" se caracterizó por un aumento de Proteobacterias con mejor respuesta a los antibióticos en tanto el "eosinofílico" presentó un aumento de Firmicutes con respuesta a los corticoides. Se muestra, en este estudio, un cambio en el microbioma inducido por los corticosteroides con un aumento de Haemophilus y Moraxella spp.; resultados que coinciden con los de otros autores que han señalado que el microbioma de pacientes con EPOC tratados con corticosteroides inhalados y broncodilatador difiere del de aquellos no tratados. Este dato es importante si se considera la relación entre la exposición a corticosteroides inhalados y la aparición de "neumonías" en pacientes con EPOC. En tanto otros estudios señalan que los antibióticos podrían facilitar la presencia de bacterias oportunistas u hongos, el crecimiento de Proteobacterias y la disminución de Firmicutes.

Comentarios finales y conclusión

Los autores de esta editorial concluyen que el microbioma no depende sólo del fenotipo de la EPOC sino también de los medicamentos usados para su tratamiento. Sugieren que podría ser interesante la hipótesis del patógeno clave que sostiene que ciertos microbios, en bajas concentraciones, pueden orquestar una respuesta inflamatoria al inducir la transformación de una microbioma normalmente benigno en uno disbiótico. No obstante, consideran que se requieren estudios adicionales para confirmarla.

Acceso libre al artículo original

Carine Gomez and Pascal Chanez. The lung microbiome: the perfect culprit for COPD exacerbations? Eur Respir J., 2016; 47: 1034–1036