Independientemente de los factores de riesgo tradicionales, los pacientes con asma tienen más probabilidades de tener hipertensión arterial (HTA) versus las personas sin asma. La HTA se asocia con mayor gravedad del asma y, la   menor función pulmonar se ha correlacionado con aumento de la mortalidad cardiovascular.

La relación bidireccional entre el compromiso de la función pulmonar y la cardiovascular justifica el monitoreo de la presión arterial; en pacientes con asma mantener valores normales de presión arterial disminuye la mortalidad cardiovascular (niveles de presión arterial sistólica < 130 mmHg). En esta revisión se abordan los posibles vínculos entre la HTA y el asma, la influencia que cada condición tiene sobre la otra, y los enfoques para tratar la HTA en adultos con asma.  

Perspectiva mecanicista

Según indican los autores, una combinación de factores genéticos, disfunción del sistema nervioso y edad podría predisponer a algunas personas con asma a desarrollar HTA. La dieta y el estilo de vida influyen en la probabilidad de desarrollar obesidad y síndrome metabólico con la consiguiente inflamación sistémica. Los factores ambientales, incluidos la contaminación, exposición a alergenos, microorganismos infecciosos, pueden estimular la respuesta inmune innata activando la inflamación. Las alteraciones del microbioma están relacionadas con el desarrollo de HTA y agravamiento del asma.  El estrés es otro factor común que aumenta la gravedad de la enfermedad (Figura 1). 

Figura 1: Fisiopatología y expresión de la enfermedad en pacientes con asma e hipertensión arterial

La inflamación sistémica es común a la fisiopatogenia de la hipertensión y el asma e impacta, recíprocamente, en ambas.

El asma se caracteriza por dos endotipos principales: altamente inflamatorio y  baja inflamación, cuyo mecanismo subyacente predominante está determinado en gran medida por las células T y las citocinas. Los perfiles inmunes adaptativos en personas con asma e HTA  corresponden al endotipo de baja inflamación el cual contribuye a hiperreactividad de las vías respiratorias, hipertrofia e hiperplasia del músculo liso, remodelación estructural, aumentos en la vascularización, el tono y la presión arterial. Estudios del Severe Asthma Research Program muestran que los pacientes con características de endotipo de baja inflamación (edad avanzada, asma tardía, mayor índice de masa corporal, mayor gravedad de la enfermedad y baja atopia) tienen más probabilidades de tener HTA. Las citocinas interferón-γ, interleucina-17, e interleucina-6 estimulan la inflamación, la activación y remodelamiento del músculo liso y la fibrinogénesis, procesos fundamentales en la fisiopatogenia del asma y la enfermedad cardiovascular. 

Tratamiento farmacológico

Controlar la hipertensión y el asma es el paso inicial en el tratamiento, con un cuidadoso monitoreo de efectos secundarios potencialmente nocivos. Las modificaciones del estilo de vida deben enfatizar en modificaciones dietéticas (ingesta reducida de sal y alcohol etílico, y aumento del potasio), reducción del estrés, ejercicio y pérdida de peso (según sea necesario) (Figura 2).

Los ensayos clínicos no han mostrado diferencias significativas entre pacientes con HTA tratados con cualquiera de las cuatro clases principales de antihipertensivos; la diferencia radica en el grado de control de las cifras tensionales. Sin embargo,  debe prestarse especial atención a los aspectos relacionados con la seguridad y tolerancia de estos medicamentos (Tabla 1).

Figura 2: Abordaje terapéutico general del paciente con asma e hipertensión

Tabla 1: Tratamiento de la HTA: seguridad en asma

Fármaco

Consideración específica en asma

Diurético de tipo tiazida 

Niveles reducidos de potasio con el  uso de beta-agonistas 
de acción corta, teofilina y glucocorticoides

Inhibidor enzimático de la conversión de angiotensina

Tos; posible aumento de la morbilidad del asma

Bloqueador del receptor de angiotensina

Reducción de la hiperreactividad bronquial

Bloqueadores de los canales de calcio

Dihidropiridina 

Nodihidropiridina 

Posibles efectos favorables sobre la contracción 
del músculo liso y factores de activación

Betabloqueantes 

Broncoespasmo; precaución en pacientes con asma 
inestable y en pacientes con obstrucción severa

Tabla 2: Tratamiento del asma: seguridad en HTA

Fármaco

Consideración especifica en HTA

Corticoides sistémicos

Monitoreo de la presión arterial

Apnea obstructiva del sueño

Disminución de la inflamación

La normalización del peso 

Contribuye al control del asma y la HTA (< 1 kilo < 1 mmHg)

Comentarios finales y conclusión

Estudios en animales y observaciones en humanos  destacan la activación del músculo liso vascular y la inflamación sistémica como características unificadoras del asma y la hipertensión arterial. En este contexto señalan que el tratamiento de pacientes con HTA y asma debe incluir un enfoque integrado que incluya farmacoterapia y cambios en el estilo de vida. 

Acceso al resumen 

Sandra C. Christiansen, M.D., and Bruce L. Zuraw. Treatment of Hypertension in Patients with Asthma. N Engl J Med 2019;381:1046-57. DOI: 10.1056/NEJMra1800345 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1800345