El empoderamiento de los pacientes puede definirse como el proceso por el cual reciben de su proveedor de salud conocimientos y habilidades para desempeñarse en un determinado entorno, que reconoce las diferencias culturales y comunitarias, y fomenta su participación activa en el manejo de su enfermedad. En este contexto adquieren relevancia la autoevaluación y el automanejo, en especial cuando se trata de enfermedades crónicas que requieren tratamiento a largo plazo y monitoreo periódico, como por ejemplo el asma. Particularmente en lo que respecta a esta afección respiratoria, en los últimos tiempos se han estudiado presentaciones en jeringas prellenadas o autoinyectores que permiten la aplicación en un consultorio o la autoadministración después de una capacitación adecuada.

Los autores realizaron una revisión de los más recientes fármacos desarrollados para este tipo de modalidad terapéutica. 

Antiinmunoglobulina E

Omalizumab es, por su eficacia y seguridad, un agente biológico aprobado para tratar, en la práctica clínica, el asma grave. Omalizumab es un anticuerpo monoclonal anti-IgE; se une a la IgE circulante, reduce la concentración de IgE libre, y regula en menos la expresión de los receptores FceRI en los basófilos y mastocitos. Su uso fue autorizado en todo el mundo hace  más de una década. 

En 2007 se evaluó el impacto a largo plazo de la autoadministración de omalizumab por vía subcutánea, en el hogar. Participaron 25 adultos con asma alérgica (edad 28-73 años). Los pacientes recibieron 1 a 2 dosis  por mes, según la recomendación del fabricante; inicialmente en el consultorio junto con instrucciones sobre la preparación y la técnica de inyección y manejo de reacciones alérgicas graves. En una segunda etapa los participantes se autoinyectaron en sus hogares. Durante el seguimiento  telefónico cada 3– 6 meses, hasta por 4 años, no se informaron reacciones anafilácticas o efectos sistémicos graves. Además, se constató  mejoría clínica de todos los pacientes. Como consecuencia, el 13 de diciembre de 2018, la Comisión Europea aprobó omalizumab inyectable en jeringa prellenada para autoadministración. Por diversas razones, técnicas y de seguridad, en Estados Unidos esta formulación no está disponible, lo que genera un uso significativo de recursos. A propósito de ello, se analizó la rentabilidad del tratamiento con los biológicos omalizumab y mepolizumab en el consultorio versus en el hogar, durante un año, en pacientes con asma o urticaria espontánea crónica. Se observó que la aplicación de omalizumab y mepalizumab en el consultorio fue superada por los beneficios de la administración en el hogar. Ensayos clínicos en pacientes con urticaria crónica confirman la preferencia de los pacientes por el tratamiento en el hogar debido a una menor interferencia en sus actividades diarias y el impacto positivo en la calidad de vida, con excelente adherencia. Omalizumab se presenta en jeringas prellenadas de 75mg en 0.5 ml y 150mg en 1 ml, para administración subcutánea. Omalizumab está indicado para tratar asma moderada a grave persistente, a partir de los seis años de edad, cuyos síntomas de asma no son controlados por los medicamentos convencionales.


Antagonistas de interleukina-5 

Mepolizumab está aprobado como complemento del tratamiento de pacientes con  asma eosinofílica grave. Mepolizumab es un anticuerpo monoclonal contra la IL-5 que inhibe selectivamente la inflamación eosinofílica. Ensayos clinicos en pacientes con asma eosinofílica grave revelaron su buena tolerancia, disminución de la frecuencia de exacerbaciones y de los requerimientos de corticoides orales; mejoría de la función pulmonar, mayor control del asma y mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud, en comparación con placebo. El fármaco se presenta como una formulación liofilizada de un único uso, que requiere reconstitución en agua esterilizada y, la inyección por vía subcutánea  debe ser aplicada por un profesional de la salud. Actualmente, se ha desarrollado mepolizumab líquido en un autoinyector precargado de uso único (100mg en 1 ml), con el objetivo de permitir la aplicación por el mismo paciente o cuidador. Estudios con este dispositivo mostraron disminución del recuento de eosinófilos y una amplia satisfacción por parte de los pacientes, con una muy baja incidencia de efectos adversos. En voluntarios sanos se observó una  farmacocinética similar con la jeringa prellenda y el autoinyector.

Benralizumab es eficaz para tratar el asma eosinofílica grave. Benralizumab  se une irreversiblemente a la cadena alfa del receptor de IL-5 bloqueando las acciones de esta citocina en los eosinófilos y desencadenando la muerte de esta células por acción citotóxica de las células natural killer, resultando en depleción sistémica casi completa de eosinófilos periféricos. El ensayo clinico GREGALE en pacientes con asma grave no controlada demostró los buenos resultados del tratamiento en el hogar, utilizando una jeringa precargada (30mg en 1 ml); observándose depleción casi completa de eosinófilos en sangre y mayor control del asma. En el estudio GRECO se comprobaron la funcionalidad y confiabilidad del autoinyector de un único uso para la administración de benralizumab en el hogar, en adultos con asma grave. En ambos estudios se compararon inyección en el consultorio versus autoadministración. Finalmente, el estudio AMES mostró, en adultos sanos, una farmacocinética similar para la jeringa prellenda y el autoinyector.

Antiinterleukina 4/13

Dupilumab está aprobado para tratar adultos y adolescentes con asma grave con inflamación tipo 2; adultos con rinosinusitis crónica con poliposis nasal grave; y dermatitis atópica moderado a grave. Dupilumab es un anticuerpo IgG4 monoclonal completamente humano, inhibidor de la señalización de IL-4 e IL-13, dos proteínas con un rol central en la inflamación tipo 2 que subyace al asma grave y la dermatitis atópica. Hay dos dosis aprobadas para la administración de dupilumab (200mg en 1.14 ml y 300mg en 2.0 ml), con un dispositivo autoinyector precargado o una jeringa precargada de dosis única con un protector de aguja. Se están realizando estudios en pacientes con asma o dermatitis atópica, entrenados para autoinyectarse, comparando ambos dispositivos. 

Consideraciones finales

Los autores destacan, de su breve revisión, la eficacia de la autoaplicación en el hogar, de agentes biológicos para el tratamiento de asma grave. Asimismo, señalan la satisfacción del paciente con esta modalidad de tratamiento relacionada, fundamentalmente, con la disminución de la periodicidad de las visitas a la clínica. No obstante, reconocen la existencia de preocupaciones que, suponen serán aclaradas a lo largo de la práctica, vinculadas con la adherencia real y la evaluación de la técnica de autoinyección
dado que no hay bioensayos para medir la concentración plasmática de los productos biológicos en el asma. Proponen como solución parcial a estos inconvenientes el uso de dispositivos inteligentes o aplicaciones específicas para smartphones con recordatorios de dosificación e instrumentos de grabación para síntomas y calidad de vida. Además, se vería potencialmente dificultado el manejo de eventos adversos aunque hasta el momento no se informaron reacciones de anafilaxia con la administración a domicilio, y la seguridad de estas formulaciones se consideró óptima. Finalmente, consideran que el aspecto más relevante es que el tratamiento del asma grave con agentes biológicos en instituciones especializadas permite mantener un contacto regular con el paciente, realizar valoraciones clínicas y funcionales periódicas, y solicitar pruebas de diagnóstico específicas (espirometría, FeNO, recuento diferencial de células sanguíneas, etc.). Los autores hacen hincapié en que para un uso  apropiado de los procedimientos de autotratamiento es imprescindible identificar al candidato adecuado, brindarle educación y capacitación, e implementar un mecanismo de supervisión llevado a cabo por médicos y / o enfermeras a través de telefonía digital, además de un seguimiento clínico presencial periódico.

Conclusión

Los autores concluyen que la seguridad de los medicamentos biológicos para el asma grave está bien documentada. Ensayos clínicos estructurados con formulaciones y modalidades de autoinyección en el hogar reflejan una conveniencia para el paciente, y un ahorro socioeconómico. Ello hace los biológicos autoinyectables un enfoque prometedor para mejorar el abordaje terapéutico del asma grave. 

Acceso al resumen

Biological agents for severe asthma: the evolution of the at-home self-injection approach. Carlo Lombardi, Diego Bagnasco, and Giovanni Passalacqua. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2020, 20:421–427.