Las bronquiectasias representan la vía final común de una serie de enfermedades subyacentes, son una condición heterogénea y crónica descritacomo “una de las enfermedades respiratorias más desatendidas. No hay tratamientos aprobados para las bronquiectasias y las guías existentes se basan principalmente en la opinión de expertos o evidencias de baja calidad aportadas por pequeños ensayos controlados aleatorizados.

Una búsqueda previa en PubMed desde el inicio hasta el 1 de mayo de 2022 detectó un aumento de los estudios epidemiológicos en los últimos años, la mayoría en un único centro y con poblaciones pequeñas; casi no se describían las causas, microbiología, gravedad de la enfermedad ni tratamiento en Europa, ni había estudios comparativos entre regiones ni con seguimientos a largo plazo. La investigación clínica internacional European Multicentre Bronchiectasis Audit and Research Collaboration (EMBARC) es un estudio multicéntrico (27 países europeos e Israel), prospectivo, observacional, no intervencionista, de cohortes. EMBARC recopiló información clínica completa de adultos ≥18 años al ingresar al protocolo y realizó informes electrónicos anuales de seguimiento. Los datos se agruparon en cuatro regiones (Reino Unido, norte y oeste de Europa, sur de Europa y, centro y este de Europa según la clasificación EU EuroVoc modificada). Se exploraron las diferencias entre regiones. Ingresaron al protocolo pacientes con diagnóstico primario de bronquiectasias o alguno de los siguientes criterios de inclusión (historia clínica compatible o antecedentes de tos, producción crónica de esputo o infecciones respiratorias recurrentes); y tomografía de tórax con bronquiectasias en uno o más lóbulos. Las exacerbaciones se definieron como un deterioro agudo de los síntomas tratado con antibióticos. Se realizó espirometría antes y después de un agente broncodilatador. La disnea se valoró con la Medical Research Council y la calidad de vida con el QoL-Bronchiectasia Questionnaire. La microbiología del esputo se analizó en estado estable y durante la exacerbación. Para medir gravedad se aplicaron la puntuación de Reiff modificada a las imágenes de TC y el Índice de Severidad de Bronquiectasias (BSI sigla en inglés).

 

Resultados

El registro incluyó, entre el 12 de enero de 2015 y el 12 de abril de 2022, 16.963 personas de 27 países europeos e Israel. La mediana de edad fue de 67 años; el 60.9% eran mujeres y el 39.1% hombres; con una alta frecuencia de comorbilidad no pulmonar. En cuanto a la etiología, el 38.1% de los casos clasificó como idiopáticos (mayor frecuencia en Reino Unido y sur de Europa) y 3 el 21.2% como pos infecciosos (neumonía, tuberculosis, infecciones respiratorias infantiles, tos ferina y Aspergilosis broncopulmonar alérgica); otras causas fueron asma, EPOC, enfermedad del tejido conectivo, inmunodeficiencia y discinesia ciliar primaria.

 

Patrón microbiológico

 Los patógenos más comunes fueron Pseudomona aeruginosa (25.1%), Haemophilus influenzae (23.6%) y Enterobacteriaceae (15.9%). Se observaron marcadas diferencias en la microbiología entre países: mayor frecuencia de P. aeruginosa (50% de los casos) y menor de H. influenzae en el sur de Europa y, más presencia de H. influenzae en el Reino Unido y el norte y oeste de Europa. El 24.5% no experimentó exacerbaciones en el año anterior al ingreso al estudio; el 18.6% tuvo un episodio y el 18.0% dos; el 38.8% presentó tres o más exacerbaciones por año (en especial Reino Unido y Europa central y del Este). El 26.4% de los pacientes fueron hospitalizados al menos una vez por una exacerbación en el año previo al estudio.

El VEF₁ promedio en toda la población fue 76.9% del valor predicho. El patrón espirométrico más común fue el obstructivo (34.9%) mientras que el 31.2% tenían espirometría normal. Casi una cuarta parte de los pacientes con bronquiectasias reunía los criterios PRISm (VEF 1 <80% del predicho sin cociente VEF 1 /CVF <0,7 [<0,7 sugiere obstrucción]) el cual se asocia con síntomas respiratorios y aumento de la mortalidad en la población general y puede ser un precursor del patrón obstructivo. Según el BSI el 29.2% tenía bronquiectasias leves, 35.7% moderadas y 35.1% severas. La puntuación de Reiff de gravedad radiológica fue de 4 (2-6) en Europa central y del este y el sur en comparación con 3 (2-6) en el Reino Unido y el norte y Europa occidental (p<0.0001).

 

Tratamiento

Los tratamientos más utilizados fueron corticoides inhalados y agonistas beta de acción prolongada (51.3% y 50.9% de la población total, respectivamente). Se usaron corticoides inhalados (CI) en más del 50% de los pacientes con bronquiectasias; pero sólo el 30 a 50% de tenían antecedentes de asma o EPOC. Este dato es importante dado que según las Guías ERS 2017 los CI sólo están indicados en pacientes con antecedentes de asma o EPOC. Al respecto, los autores advierten que el uso indiscriminado de CI aumenta el riesgo de infecciones respiratorias incluyo aquellas causadas por micobacterias no tuberculosas. Por otro lado, admiten que el 20 a 30% de los pacientes con bronquiectasias podría tener inflamación eosinofílica, con buena respuesta a los CI.

 

Más allá de la importante variación geográfica, en el estudio se describe que los antibióticos más usados para profilaxis fueron los macrólidos (17.3%) y los antibióticos inhalados (7.7%). Los fármacos mucoactivos carbocisteína oral/N- acetilcisteína mucolíticos y la solución salina hipertónica nebulizada se prescribieron al 17.2% y 8.6%, respectivamente. Al inicio del estudio 51.5% de los pacientes informó que realizaba regularmente limpieza de las vías respiratorias, la mayoría técnicas manuales en tanto el 16.2% empleaba dispositivos.

 

Diferencias regionales

Comparada con otras regiones, en Europa central y oriental la población con bronquiectasias se caracterizó por menor edad, mayor proporción de hombres, altas tasas de enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y tabaquismo actual. Además los pacientes de esta región presentaron bronquiectasias más severas según el BSI (51.3% vs. 35.1%), y más exacerbaciones con ingreso hospitalario (57.9% vs. 26.4%). Asimismo, se observó un deterioro más pronunciado de la función pulmonar (p<0.0001), ymayor proporción de pacientes con patrón obstructivo (p<0.0001). Todos los tratamientos fueron menos frecuentes en Europa central y oriental.

 

Conclusión

 Este primer informe del registro EMBARC proporciona una visión amplia de la epidemiología de las bronquiectasias. Los autores consideran relevantes los siguientes hallazgos:

• La mayoría de los pacientes tienen bronquiectasias idiopáticas o pos infecciosas (59.3% del total)

• Existe una importante heterogeneidad microbiológica entre países, siendo P. aeruginosa y H. influenzae las dos bacterias más frecuentemente aisladas

• La P. aeruginosa resistente a los antibióticos se asocia con peores resultados. Su mayor presencia en el sur de Europa requiere más investigaciones para optimizar el diagnóstico y tratamiento

• La carga de enfermedad es alta, incluidas exacerbaciones frecuentes y hospitalizaciones, mala calidad de vida y altas tasas de infección con Gram negativos

• Las bronquiectasias eran más graves y los pacientes tenían menor acceso al tratamiento en Europa central y del Este probablemente por un fenotipo diferente y a las condiciones socioeconómicas.

• No hay terapias autorizadas para las bronquiectasias ni evidencias suficientes para guiar el tratamiento

• Es necesario identificar biomarcadores para guiar el uso de corticoides inhalados.

• Se requieren directrices basadas en la evidencia, respecto de la limpieza de las vías respiratorias y el uso de macrólidos.

 

Acceso libre al artículo original

James D Chalmers, Eva Polverino, Megan L Crichton, et al, on behalf of the EMBARC Registry Investigators. Bronchiectasis in Europe: data on disease characteristics from the European Bronchiectasis registry (EMBARC) Lancet Respir Med 2023. doi.org/10.1016/ S2213-2600(23)00093-0