Los autores pretenden, en su revisión, reformular el abordaje terapéutico de las neumonías intersticiales idiopáticas (NII) a partir de una clara división entre el subtipo de la fibrosis pulmonar idiopática definida y otros trastornos intersticiales.

  Fibrosis pulmonar idiopática definida  

La pirfenidona y el nindetanib han revolucionado el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática definida. Las primeras evidencias de su eficacia provienen de los ensayos clínicos CAPACITY controlados contra placebo y; más recientemente,  ha sido reconfirmada por los resultados del ASCEND (King et al, NRJM, 2014). Este estudio fase III analizó la evolución de la FVC hallando una tendencia significativa a favor de pirfenidona (P<0.00001) y una disminución de la progresión de la enfermedad del 50% (P<0.001) (sobrevida libre de progresión, disminución FVC ≥ 10% del normal estimado o tasa de deterioro de la FVC).  La eficacia del nindetanib se constató en los ensayos clínicos fase III INPULSIS (Richeldi et al, NEJM, 2014) en los cuales se observó una reducción del 50% en la tasa de deterioro de la FVC, con disminución significativa de las exacerbaciones y mejoría de la calidad de vida.

Respecto del tratamiento del reflujo gastroesofágico, si bien no hay estudios controlados sobre el particular, advierten los autores que un reciente metanálisis (Lee JS, et al. Lancet Respir Med., 2013) de los pacientes de los grupos placebo de ensayos clínicos en pacientes con FPI aporta evidencias de una disminución del deterioro de la FVC asociado al uso de antiácidos.

  La fibrosis pulmonar idiopática probable  

Este es el grupo más problemático. En la tomografía computada de alta resolución los imágenes son equiparables a “posible NI usual“, siendo los principales diagnósticos diferenciales la NI fibrótica inespecífica y la neumonitis crónica por hipersensibilidad. En caso de no ser posible la confirmación del diagnóstico por biopsia quirúrgica, los autores señalan que la mayoría de los trabajos revisados recomienda en mayores de 65 años de edad con imágenes compatibles con “posible NI usual“ y sin características clínicas de otros diagnósticos implementar el mismo tratamiento que el de la FPI. En otros casos, con menos probabilidades de FPI, se pueden usar inmunomoduladores y, replantear el diagnóstico en caso de progresión de la enfermedad.

  NII aparentes distintas de la FPI 

En esta categoría se incluyen NII, enfermedades aparentemente idiopáticas causadas por una neumonitis por hipersensibilidad oculta o una enfermedad intersticial pulmonar asociada a una conectivopatía y, pacientes con enfermedad no clasificable. El modelo patogénico inflamación/fibrosis es la característica común a todas ellas. En estos subtipos el tratamiento se basa, fundamentalmente, en evitar los desencadenantes (fármacos, tabaquismo, reflujo ácido) y aplicar terapia con inmunomoduladores. Los autores proponen el siguiente esquema de corticoterapia: metilprednisolona (750–1000 mg/día por 3 días) en caso de enfermedad fulminante; dosis altas (0.75–1 mg/kg/día) en caso de inflamación importante. La reevaluación luego de 4 a 6 semanas indica la posibilidad de reducir la dosis progresivamente a los largo de los meses siguientes hasta alcanzar la menor dosis posible (10 mg/día prednisolona) que permita sostener la respuesta alcanzada. En pacientes con enfermedad grave o progresiva se usan otros agentes inmunosupresores como ciclofosfamida,  azatioprina, metotrexate y mofetil  micofenolato. Recientemente, se han obtenido resultados alentadores con rituximab.

  Conclusión   

Los autores concluyen que los resultados de recientes ensayos clínicos  (ASCEND, INPULSIS) justifican la inmediata incorporación de pirfenidona y nindetanib al tratamiento de pacientes con diagnóstico multidisciplinario de FPI cuya afección sea de una gravedad comparable a la de los participantes de los mencionados estudios. Asimismo, señalan la importancia de ensayar los nuevos agentes en las otras entidades descriptas.

Acceso al resumen

Athol Wells, Maria Kokosi, and Konstantinos Karagiannis. Treatment strategies for idiopathic interstitial Pneumonias. Curr Opin Pulm Med 2014,