Esta revisión pretende orientar en la práctica a los profesionales de la salud cuya intención es ofrecer programas de rehabilitación pulmonar a pacientes con EPOC. Se ha puesto el énfasis en las modalidades de actividad física, una de las piedras fundamentales de la rehabilitación pulmonar.

 

Pruebas de ejercicio cardiopulmonar

Para la prueba de esfuerzo progresivo en bicicleta la ATS/ACCP recomienda 3’ de reposo, 3’ de pedaleo sin carga y aumentos de 5-25W cada minuto durante 8 a 12’ o hasta que el paciente se declare exhausto. Una vez conocido el resultado se puede realizar una prueba a tasa constante de aproximadamente el 70% del trabajo pico hasta que el paciente se declare exhausto

La prueba de la distancia caminada en seis minutos (6MWT) es la más empleada en pacientes con afecciones respiratorias, evalúa las funciones pulmonar y cardiaca, neuromuscular y metabolismo muscular. Es el mismo paciente quien establece su ritmo (velocidad, detenciones). Se estima que refleja de modo confiable la capacidad de ejercicio relacionada con las actividades de la vida diaria y la desaturación de oxigeno durante las mismas.

La prueba de caminata de carga progresiva (incremental shuttle walking test) difiere de la anterior en que se emplea una señal de audio para determinar el ritmo de la caminata en un tramo de 10 metros; la velocidad aumenta cada minuto y la prueba concluye cuando el paciente no puede cumplir con la orden en el tiempo estipulado. Esta prueba determina la máxima capacidad de ejercicio con una buena correlación con la V’O2, pero no es muy usada y conlleva riesgos cardiovasculares. La prueba de caminata de resistencia (endurance shuttle walking test) consiste en caminar a una velocidad equivalente al 85% de la velocidad pico alcanzada durante la anterior hasta que se muestren exhaustos; evalúa mejoría asociada al entrenamiento.

La prueba “de sentado a parado” es tan útil como la 6MWT para determinar estado funcional y hasta se sugiere una correlación con la mortalidad.

La evaluación de la fuerza de los músculos periféricos mide la contracción isométrica voluntaria máxima, por lo general en el cuadriceps o usando un dinamómetro manual.

 

Programas de ejercicio

Los ejercicios de carga (continua o con intervalos) tienen como objetivo mejorar la capacidad aeróbica y la fuerza de los músculos periféricos. La aplicación de intervalos posibilita la aplicación de mayor carga sobre los músculos sin forzar el sistema cardiorrespiratorio; además permite a los pacientes con EPOC grave aumentar la duración del ejercicio con menor estrés metabólico y ventilatorio y menor tasa de hiperinsuflación. Los pacientes toleran mejor los esquemas de ejercicio con intervalos y se frustran menos lo que los alienta continuar. La elección de la bicicleta fija, se basa en aspectos prácticos (ocupa menos espacio) y fisiológicos (menor respuesta ventilatoria, menor disnea y menor desaturación de O2). No obstante, se ha comprobado que aumento progresivo del ejercicio en cinta mejora significativamente la capacidad de carga respecto de la bicicleta y tiene una mayor repercusión en la vida diaria del paciente.

Los ejercicios de resistencia pretenden incrementar la fuerza de los músculos periféricos, lo que resulta en una disminución de la disnea y mayor tolerancia a los ejercicios aeróbicos, en especial en aquellos con una grave limitación ventilatoria. Se recomienda ejercitar la musculatura de los cuatro miembros usando una carga, con un esquema inicial de 6 a 12 repeticiones a una velocidad moderada de 1 a 2 segundos.

 

Oxigeno suplementario

No existen evidencias de que la oxigenoterapia suplementaria durante el ejercicio, en pacientes con hipoxemia grave en reposo, mejore la capacidad de entrenamiento y movimientos tales como subir escaleras, pararse o mover los brazos. Sin embargo, en pacientes que no requieren oxigenoterapia continua a largo plazo ni experimentan hipoxemia durante el ejercicio, su uso durante el ejercicio podría mejorar el rendimiento.

 

Ejercicios no convencionales

El entrenamiento de los músculos inspiratorios tiene como objetivo compensar la disfunción del diafragma. Usualmente se emplea un dispositivo con una válvula y requiere una inspiración contra resistencia para lograr su apertura.

La estimulación neuromuscular eléctrica se aplica a pacientes con un grave desacondicionamiento físico o postrados. El efecto depende directamente de la intensidad de la estimulación tolerada por el paciente.

La vibración corporal total evoca contracciones musculares desde las extremidades inferiores hasta el tronco. Mejoraría la activación neuromuscular.

El reentrenamiento de la respiración (respiración diafragmática, el fortalecimiento de los músculos espiratorios y la respiración con labios fruncidos). Mejora la tolerancia al ejercicio en pacientes que no pueden practicar las técnicas anteriormente descriptas.

 

Evaluación de resultados

La valoración de los cambios obtenidos con los programas de ejercicio es fundamental para adecuarlos a la evolución de su enfermedad. Estas mediciones deben incluir pruebas de capacidad de ejercicio, resistencia y fuerza muscular, síntomas, calidad de vida relacionada con la salud, desempeño en las actividades habituales de la vida diaria

 

  Conclusión 

Los autores concluyen hacienda hincapié en el beneficio de las terapias de rehabilitación pulmonar –particularmente el entrenamiento físico- y la importancia de indicarla a todos los pacientes con EPOC sintomática.

 

Acceso libre al artículo original

Rainer Gloeckl, Blagoi Marinov and Fabio Pitta. Practical recommendations for exercise training in patients with COPD. Eur Respir Rev 2013; 22: 128, 178–186