La sobredosis de analgésicos opioides es una condición prevenible caracterizada por efectos tóxicos con riesgo de muerte. El aspecto más destacado de la farmacocinética de los opioides es su efecto de retraso de la peristalsis gastrointestinal y la formación un bezoar gástrico.

Además la ingestión o inyección de dosis altas de opioides satura los sistemas enzimáticos transformando la eliminación farmacocinética en un sistema lineal de orden cero. Asimismo, formulaciones de liberación lenta y los parches de fentanilo retardan aún más la eliminación. Las características descriptas retrasan el inicio de la toxicidad de los opioides, los prolongan e impiden predecir en qué momento alcanzarán su expresión más grave.

El signo clínico más contundente de la intoxicación por opioides es la depresión respiratoria definida como una frecuencia < 12 respiraciones/minuto en un paciente que no está dormido. A ello se pueden sumar miosis y estupor. La constricción pupilar puede presentarse en otras intoxicaciones por abuso de sustancias pero en estos casos no suele asociar depresión respiratoria.

En algunos pacientes se desarrolla hipoxemia por edema pulmonar; esta condición es atribuible a la inspiración a presión negativa por colapso de la glotis o injuria pulmonar aguda causada por fármacos administrados con el objetivo de revertir la intoxicación con la consecuente hiperestimulación simpática e inundación de los capilares pulmonares.

En los casos más graves podría presentarse síndrome compartamental por ausencia de movilidad, y  rabdomiolisis con insuficiencia renal aguda. Debe siempre investigarse la cointoxicación con otras sustancias en particular acetaminofeno, usualmente incluido en las mismas formulaciones, con riesgo de daño hepático.

Dado que las pruebas de detección de opioides en sangre no son fiables el tratamiento debe iniciarse con la mera sospecha y consiste en la reversión farmacológica con naloxona. Es necesario examinar al paciente en búsqueda de parches de fentanilo que podrían prolongar la toxicidad.

En pacientes con depresión respiratoria la ventilación con bolsa-válvula con elevación de la barbilla y maniobras de empuje de la mandíbula podría evitar la intubación. Se sugiere que aplicar este tipo de ventilación previamente a la naloxona disminuiría el riesgo de edema pulmonar. Los casos más graves con respiración apneica o  muy lenta requieren asistencia en unidades de cuidados intensivos.

Los autores hacen hincapié en que la indicación de naloxona abarca a todos los pacientes con sospecha de sobredosis incluyendo aquellos con dependencia conocida o dudosa de opioides. Estos últimos padecerán algunos trastornos relacionados con la abstinencia pero no graves. La naloxona se administra por vía intravenosa, intranasal o a través del tubo endotraqueal, su acción se inicia en menos de 2 minutos y dura aproximadamente 20 a 90 minutos; en caso de recurrencia de la depresión respiratoria se puede administrar por infusión continua.

La naloxona se presenta en soluciones inyectables con 0,4 mg/ml y 1 mg/ml. El esquema de dosificación sugerido por los autores consiste en: naloxona 0.04 mg; esperar 2 a 3’ y si no hay respuesta administrar otros 0.5 mg, esperar 2 a 3’ y si no hay respuesta administrar 2 mg. Este esquema debe continuarse titulando la dosis a 4, 10 y hasta 15 mg de naloxona. Si no hay respuesta se debe plantear otra causa de depresión respiratoria. Una vez recuperada su respiración normal el paciente debe permanecer 4 a 6 horas en observación antes de ser dado de alta.

  Conclusión  

Los autores señalan que las propiedades farmacocinéticas características de los opioides y distinta duración de acción de los compuestos favorecen la toxicidad y destacan la importancia de reconocerlas para evitar fallas terapéuticas.

Acceso libre al artículo original
Boyer E. Management of Opioid Analgesic Overdose. N Engl J Med., 2012; 367:146-155