Los pacientes con síndrome de superposición Asma y EPOC (SSAE) son mayoritariamente excluidos de los ensayos clinicos y, en consecuencia, su tratamiento sigue siendo mal definido y carente de evidencias firmes. Un panel conformado por especialistas y generalistas de todo el mundo inició una discusión sobre el SSAE con el objetivo de desarrollar un marco científico y avanzar en el campo clínico. La misma comenzó con un evento en mayo de 2015 y continuó a través de medios electrónicos hasta fines de febrero de 2016.

Se alcanzó un acuerdo sobre las características sobresalientes del SSAE pero al no haber uniformidad de opinión se utiliza la palabra "consenso" como sinónimo de "acuerdo". La ausencia de una  definición universalmente aceptada dificulta el  entendimiento de su epidemiología y fisiopatología. Este consenso enunció una definición operacional universalmente aceptada aunque no perfecta (Tabla  1)

Tabla 1: Diagnóstico SSAE: Los tres criterios mayores y al menos un criterio menor

Criterios mayores para Diagnóstico SSAE 

Limitación persistente del flujo de aire (FEV1/CVF post broncodilatador < 0.70

o límite normal inferior) en individuos de 40 años de edad o más; se recomienda usar límite normal inferior. Se objetó la utilidad de la prueba de respuesta a broncodilatadores  basándose en la variabilidad de sus umbrales que hacen difícil distinguir entre EPOC y asma. No obstante, consideraron una excepción a las personas sin diagnóstico médico de asma antes de los 40 años de edad (esta prueba puede ser un criterio diagnóstico mayor en caso de respuesta muy grande, es decir un aumento del FEV1 > 400 mL respecto del basal FEV1 después de 400 mg de albuterol/salbutamol (o equivalente). 

Antecedentes de asma en la infancia o antes de los 40 años o respuesta a los broncodilatadores > 400 mL en FEV1. Se ha sugerido que pacientes con antecedentes de EPOC y de asma pueden tener diferentes características clínicas en comparación con pacientes con EPOC sin antecedentes de asma incluyendo una respuesta significativa a los broncodilatadores, mayor recuento de eosinófilos en sangre y concentración aumentada de IgE en suero. En individuos sin historia documentada del asma antes de los 40 años, resulta útil una respuesta significativa a los broncodilatadores.

Tabaquismo de al menos 10 paquetes-año o exposición a la contaminación de aire interior o exterior Fumar cigarrillos es el principal factor de contaminación  ambiental y factor de riesgo en 60-80% de los casos de SSAE; sin embargo, la exposición a la biomasa también puede jugar un papel importante en la patogenia de la EPOC, especialmente entre las mujeres. Curiosamente, en el fenotipo de la EPOC relacionada con la biomasa predomina el compromiso de las vías respiratorias, en tanto en la EPOC relacionada con el tabaco existe una  combinación variable de enfermedad de las vías aéreas y enfisema. Cabe señalar que en algunas partes del mundo  la contaminación interior y exterior juega un papel clave en la patogénesis del asma y la EPOC en no fumadores o fumadores intermitentes. Dado que no hay ningún método universalmente aceptado para cuantificar estos riesgos el Comité recomienda que se cumpla este criterio en no fumadores o fumadores con < 10 paquetes-años, con exposición “equivalente” a biomasa o exposición a la contaminación atmosférica.

No se consideran criterios de diagnóstico

FeNO, ya que no hay un valor de corte de FeNO que defina un fenotipo "asmático" entre los fumadores con limitación de circulación de aire; por lo cual los autores consideran que no es posible una recomendación firme.

Respuesta a corticoides: hay una idea general de que los pacientes con SSAE, podrían responder bien a los corticoides inhalados. Sin embargo, no hay evidencias para validar estos conceptos y, hasta llegar a un consenso sobre la definición del SSAE no será posible llevar a cabo ensayos clinicos para abordar esta cuestión. En base a ello los autores consideran que la respuesta a los corticoides, por sí misma, no puede incluirse en la definición de SSAE y no conforma un criterio diagnóstico. Hasta el momento los corticoides inhalados combinados con un broncodilatador de acción prolongada puede ser una opción razonable, especialmente en aquellos con elevado recuento de eosinófilos en suero o esputo. 

Comentarios finales y conclusión

Si bien se trata de una definición arbitraria, los autores indican que para el diagnóstico de SSAE se requieren los tres criterios mayores y al menos un criterio menor. Los autores proponen incorporar estas características a un algoritmo diagnóstico que ayude al diseño de estudios clínicos y terapéuticos para determinar estrategias de abordaje óptimas. Advierten, no obstante, que estos criterios son dinámicos y con la adición de nuevos datos pueden requerirse modificaciones

Acceso al resumen

Don D. Sin, Marc Miravitlles, David M. Mannino, et al. What is asthma−COPD overlap syndrome? Towards a consensus definition from a round table discussion. Eur Respir J 2016; 48: 664–673