En su comentario editorial, Robinson compara un estudio publicado en el mismo número de la revista por van der Meer y colaboradores con los de otros autores publicados hace ya 13 años; todos relacionados con la utilidad de los protocolos de evaluación sistemática de pacientes con asma grave mal controlada aún con dosis altas de corticoesteroides inhalados (CI) y un fármaco adicional (generalmente un agonistas beta de acción prolongada), o que requieren corticoides orales a largo plazo para controlar la enfermedad.

Primer paso: confirmar que el asma es la causa de los síntomas continuos. El  10% de los pacientes remitidos con asma de difícil tratamiento en realidad no tienen asma. Hasta un 50% de aquellos con asma grave pueden no tener obstrucción reversible de flujo de aire reversible mostrando espirometría normal o bajo FEV1; siendo difícil la realización de una  prueba de hiperreactividad de la vía aérea. Frente a esta situación recomiendan reevaluar las características clínicas y señalan que la producción crónica de esputo y disnea constante no variable probablemente no es asma. Las guías del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido indican que la fracción de óxido nítrico en el aire exhalado (FeNO) es un marcador útil de inflamación de las vías respiratorias y orienta el diagnóstico hacia asma. Aplicar protocolos permite, además, identificar condiciones como bronquiectasias (aspergilosis broncopulmonar alérgica), obstrucción fija del flujo de aire, respiración disfuncional, enfermedades respiratorias y problemas cardíacos. La investigación "estándar" requiere un estudio cuidadoso de la historia clínica; análisis completo de sangre incluyendo recuento de eosinófilos; evaluación de sensibilización alérgica, anticuerpos (Aspergillus, citoplásmicos antineutrófilo); en caso de infecciones frecuentes función inmune (IgG, IgA, IgM e IgG específica para antígenos de Streptococcus pneumoniae). La Rx de tórax y la tomografía computada de alta resolución pueden identificar otras enfermedades  y confirmar alteraciones características de asma grave (atrapamiento de aire, engrosamiento de pared bronquial,  moco)

Segundo paso: tratar la causa más frecuente de falta de respuesta al tratamiento “incumplimiento”. Para evaluar adherencia al tratamiento, en pacientes tratados con prednisolona oral se pueden medir concentraciones séricas de cortisol y prednisolona. También son eficaces las pruebas de supresión de FeNO bajo tratamiento supervisado y los dispositivos de grabación agregados a los inhaladores, que distinguen entre inflamación persistente de las vías respiratorias por asma grave resistente al tratamiento de inflamación por mala adherencia al tratamiento antiinflamatorio. Se recomienda manipular con cuidadosamente estos resultados ya que los pacientes pueden reaccionar mal y abandonar el tratamiento; es apropiado un abordaje psicológico y la contemplación de factores psicosociales. De los 40 pacientes del informe de van der Meer el 41% se consideraron no-adherentes.

Tercer paso: identificación y caracterización de los pacientes con asma grave no controlada a pesar de recibir un tratamiento de nivel superior (escalón 4/5 British Thoracic Society). Alrededor 50% de los evaluados están expuestos a morbilidad asociada al uso de corticoides orales. Se sugiere que caracterizar el subtipo de asma, identificar el grado de inflamación de las vías respiratorias (eosinófilos en sangre o esputo inducido) y la prueba de FeNO pueden orientar la dosificación de corticoides y reducir las tasas de exacerbación. Este año, 2016 se aprobó el anti-IL-5 (mepolizumab) para tratar el asma grave. El desafío para el futuro es caracterizar al paciente y prescribir en forma individualizada. 

Comentarios finales y conclusión

El estudio de van der Meer muestra cómo una evaluación de un día en un centro especializado, con un enfoque multidisciplinario de especialistas y médicos de atención primaria puede hacer una diferencia. La mayoría de los pacientes regresó a su médicos de referencia para el seguimiento; al año se objetivó un beneficio medible en términos de mejoras en el cuestionario de control de asma, calidad de vida, y reducción de la frecuencia de exacerbación. 

El autor concluye que es recomendable una evaluación sistemática de forma integrada en una etapa temprana y tratamiento por expertos y luego un manejo por su médico de referencia local. 

Acceso libre al artículo original

Douglas S. Robinson. Assessing severe asthma. Eur Respir J 2016; 48:61–613