El ensayo clínico US-based National Lung Screening Trial (NLST) ha demostrado el beneficio de una tomografía computada de bajas dosis de radiación (TCBD) anual en pacientes con alto riesgo de cáncer de pulmón. En este estudio se objetivó una disminucion del 20% de la mortalidad por cáncer de pulmón (CaP) y un 6% menos de muertes por cualquier causa.

Sobre esta base en 2013 la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) recomendó estudios de cribado para adultos entre 55 y 80 años, con antecedentes de tabaquismo 30 paquetes/años o más y que hubieran fumado en los 15 años precedentes. Este seguimiento se discontinuaría en caso de cesación del hábito durante 15 años, presencia de comorbilidad que limitara la expectativa de vida o las posibilidades de un tratamiento quirúrgico. La mayoría de las aseguradoras de salud aceptaron estas recomendaciones y acordaron pagar por los servicios correspondientes; sin embargo, en abril de 2014 se modificó esta resolución y decidieron retirar este tipo de cobertura. Se basaron para ello en los falsos positivos, indicación más allá de los criterios de selección, imposibilidad de asegurar la calidad de las imágenes y su interpretación. En febrero de 2015 Medicare retomó su compromiso de realizar una TCBD anual a fumadores de larga data con alto riesgo de CaP.

A nivel europeo no hay recomendaciones al respecto ni programas de reembolso. En el viejo continente están pendientes los resultados del European NEderlands-Leuvens Screening ONderzoek (NELSON) que estarán disponibles en 2016 y hasta entonces la European Society of Radiology y la European Respiratory Society recomiendan estudios de cribado de CaP en el contexto de ensayos clínicos o la práctica clínica en centros multidisciplinarios certificados. Señalan que los pacientes, de alto riesgo, deben ser incluidos en programas de seguimiento longitudinales, abarcativos y de alta calidad.

 

Posibilidad pre-test

Este es un punto crítico a la hora de evaluar la conveniencia del cribado de CaP. Al respecto, los autores señalan que la tasa inicial de CaP diagnosticados oscila entre el 0.8% y el 2.2% y, entre 2.4% y 4.7% en el periodo comprendido entre los 34 a 78 meses de seguimiento

 

Sobrediagnóstico

Definido como la deteccion de lesiones malignas pequeñas, que no crecen, diseminan ni causan la muerte, el sobrediagnóstico es responsable de mayores costos, ansiedad y morbilidad por sometimiento a procedimientos adicionales innecesarios. Se incluyen aquí, además de los pacientes que mueren por cáncer de lento crecimiento, sin metástasis, los que fallecen por otras causas. Los autores advierten que el sobrediagnóstico asociado a TCBD no puede estimarse.

 

Modelos de riesgo

Los modelos de riesgo disminuyen la posibilidad de sobrediagnóstico y aumentan la probabilidad pre-test contribuyendo a la selección de candidatos al cribado. De hecho, su implementación ha permitido establecer que, a pesar de que el CaP es una causa relevante de mortalidad en no fumadores, en particular el de células no pequeñas, y se conocen varios de los factores de riesgo, no se obtienen beneficios de los programas de cribado en esta población.

 

Falso positivo

El NLST define como un hallazgo positivo un nódulo no calcificado con un diámetro mayor ⩾ 4mm , el número de resultados positivos en este estudio fue del 27% en los dos primeros cribajes de los cuales el 96% se confirmó como falso positivo. El ensayo clínico NELSON emplea como parámetro de positividad un diámetro máximo de 10 mm e incorporan un grupo de resultados indeterminados entre 5 y 10 mm con indicación de un nuevo examen antes del año que se considera positivo si se confirma un aumento del volumen tamaño > 25%. Con este umbral podría reducirse el ´porcentual de positivos al 2.7% y de falsos positivos al 50%. Los autores señalan que un programa de abordaje del nódulo basado en el volumen, diámetro y tasa de crecimiento aumenta la confiabilidad del cribado y disminuye la necesidad de estudios adicionales y la ansiedad asociada a un resultado positivo.

 

Exposición a la radiación

Con la tecnología adecuada la exposición a las radiaciones se ha reducido en un 80% (0.2 mV) conservando la fidelidad de la imagen. Con una dosis efectiva de 1.3mSv en las mujeres y de 1.0mSv en los hombres el riesgo de cáncer asociado a tres estudios anuales en individuos fumadores sería, respectivamente, de 0.05% y 0.02% . Ello significa que el riesgo asociado a la exposición es relevante únicamente en individuos con baja probabilidad pretest de CaP.

 

Costo/eficacia

Los autores destacan que el cociente costo/eficacia de la TCBD es mucho más favorable en las mujeres en comparación con los varones y, en grupos de individuos de alto riesgo. No se expiden sobre la situación en Europa dado que aun no hay políticas definidas respecto de su uso.

 

Información al paciente

El manejo de expectativas se resume en la Tabla 1

Tabla 1: Manejo de las expectativas del paciente Informar sobre los beneficios y potenciales daños del cribado de CaP Reducir la ansiedad en caso de un resultado positivo Concientizar a los participantes sobre las políticas relacionadas con los hallazgos incidentales en programas de cribado Disminuir las probabilidades de litigios El cribado disminuye el riesgo de morir por CaP pero un grupo importante de pacientes morirán por esta enfermedad. La mayoría de los CaP se detecta en estadios tratables (60-80% Estadio I), pero no todos. Obtener el consentimiento informado con clara advertencia sobre potenciales daños derivados de CaP no detectados, sobrediagnóstico, complicaciones derivadas del seguimiento o tratamiento de las lesiones detectadas.

Ampliar el espectro

Las imágenes de una TCBD pueden aportar datos sobre comorbilidades muy frecuentes en pacientes fumadores: EPOC, enfermedades del intersticio pulmonar, calcificaciones de las arterias coronarias,  la aorta o arterias supra-aórticas, y válvulas cardiacas. También se puede diagnosticar osteoporosis.

 

Conclusiones

Los autores concluyen que se requieren una serie de requisitos para asegurar la calidad, confiabilidad de los resultados y la relación costo/eficacia del cribado del cáncer de pulmón (ver Tabla 2) los cuales deben adaptarse a la infraestructura y los sistemas de salud regionales. Recomiendan confeccionar un Registro Central que incluya un biobanco y un banco de imágenes a nivel Europeo.

Tabla 2: Requerimientos para optimizar la calidad del cribado del cáncer de pulmón Mínimos Procedimiento estandarizado de imagen obtención de la imagen Evaluación asistida por computadora del nódulo Análisis de los resultados positivos y su abordaje Criterios estrictos de inclusión/exclusión Manejo de las expectativas relacionadas con esta conducta Programas para dejar de fumar Otros Medición volumétrica asistida por computadora Evaluación de comorbilidades (EPOC y calcificación vascular). Inclusión de modelos de riesgo Reducción de la dosis efectiva de radiación

Acceso libre al artículo original

Hans-Ulrich Kauczor, Lorenzo Bonomo, Mina Gaga, et al. ESR/ERS white paper on lung cancer Screening. Eur Respir J 2015; 46: 28–39