Esta guía oficial de práctica clínica es un esfuerzo colaborativo de la Sociedad Americana del Tórax (ATS), la Sociedad Respiratoria Europea (ERS), La Sociedad Respiratoria Japonesa (JRS) y la Sociedad Latinoamericana del Torax (ALAT), aprobado por la ATS, JRS y ALAT en mayo de 2018 y por la ERS en junio de 2018. Su objetivo fue reformular las recomendaciones relacionadas con el diagnostico de fibrosis pulmonar intersticial (FPI) emitidas en el año 2011.

Un Comité multidisciplinario de Expertos de la CIP analizó las evidencias y elaboró recomendaciones las cuales fueron escritas y clasificadas utilizando el sistema Grado de Recomendación; Evaluación y  Desarrollo, 

Se actualizaron los criterios de diagnóstico para FPI. 

 

Recomendaciones 2018

Adultos con enfermedad pulmonar intersticio (EPI) recién detectada, de causa aparentemente desconocida causa, clínicamente sospechosa de FPI: Recabar informacion detallada sobre exposición a medicamentos y riesgos ambientales (hogar, trabajo, et.) para excluir posibles causas de EPI (condicion de maternidad). Serológi para excluir enfermedad del tejido conectivo (ETC)

Pacientes con EPI recién detectada, de causa aparentemente desconocida, clínicamente sospechosa de FPI, con patrón UIP probable, indeterminado, o un diagnóstico alternativo en la TACAR, Citología de fluido del BAL (recomendación condicional, muy baja calidad de la evidencia). Biopsia quirúrgica del pulmón (recomendación condicional, muy baja calidad de la evidencia). No hay recomendación a favor ni en contra de la biopsia transbronquial del pulmón ni la criobiopsia

 

Pacientes con EPI recién detectada, de causa aparentemente desconocida, clínicamente sospechosa de FPI; con patrón de UIP en la TCAR Se sugiere no realizar citología del fluido de BAL  (recomendación condicional, muy baja calidad de evidencia). No realizar biopsia quirúrgica del pulmón (recomendación fuerte, calidad muy bajade la evidencia). No realizar biopsia transbronquial del pulmón (recomendación fuerte, calidad muy baja de la evidencia) ni criobiopsia pulmonar (recomendación fuerte, muy baja calidad de la evidencia).

 

Pacientes con EPI recién detectada, de causa aparentemente desconocida, clínicamente sospechosa de FPI Sugerimos debate multidisciplinario para la toma de decisiones respecto del diagnóstico (recomendación condicional, muy baja calidad de la evidencia). No  medir MMP (metaloproteinasa de la matriz) -7, SPD (proteína D del surfactante), CCL (ligando de quemocina) -18 o KL (Krebs von den Lungen)- 6 con el fin de distinguir FPI de otras EPI (recomendación fuerte,muy baja calidad de la evidencia).

 

Patrones de UIP en la TACAR

Las  características del patrón pulmonía intersticial usual (UIP sigla en inglés) incluyen imágenes en panal de abejas, bronquiectasias de traccion y bronquiolectasias de tracción. Las imágenes de opacificacion en vidrio esmerilado con reticulado fino, indican fibrosis y se pueden ver en UIP y en FPI. Es la presencia de bronquiectasias de tracción el signo distintivo entre ambas. Una  opacificacion en vidrio esmerilado “pura”, en un paciente con FPI,  podría significar una exacerbación. A partir de la TACAR se definieron las siguientes categorías: "patrón UIP", "probable patrón de UIP", "patrón indeterminado", y "diagnóstico alternativo" (Tabla 1).

Tabla 1: clasificación por imágenes de TACAR, caracteristicas

patrón UIP	probable patrón de UIP	patrón indeterminado	diagnóstico alternativo
Subpleural y basal predominante; la distribución es a menudo heterogéneos *	Subpleural y basal predominante; distribución a menudo heterogénea	Subpleural y basal predominantes	resultados sugestivos de otra diagnóstico, incluyendo:
Panal de abejas con o sin bronquiectasias o bronquioloectasis de tracción periféricas +	Patrón reticular con bronquiectasias o bronquioloectasis de tracción periféricas	Reticulación sutil; puede haver leve OVE o distorsión ("patrón UIP incipiente")	Características TC: Quistes  Amarcada atenuación en mosaico  OVE predominante Numerosos micronodulos Nodulos centrolobular  Nódulos  Consolidación
	Puede tener leve OVE	Características de la TC y/o distribución de la fibrosis pulmonar que no sugiere etiología específica ("patrón verdaderamente indeterminado")	Distribución predominante: Peribroncovascular Perilinfatica Pulmon superior o medio
			Otros:  Placas pleurales  (considerar asbestosis) Esófago dilatado (considerar ETC) Erosion clavicular distal (considerar AR)  Adenopatias importantes ganglionar extensa  (considerar otras etiologías) Derrames pleurales  Engrosamiento  pleural (considerar ETC/fármacos)

Abreviaturas: AR: artritis reumatoide; ETC: enfermedad tejido conectivo; OVE; opacidad vidrio esmerilado; TC: tomografía computada (*) Las variantes de distribución: ocasionalmente difusa; puede ser asimétrica. † superposición de imágenes en la TC: OVE leve; patrón reticular, osificación pulmonar.

Biopsia

La cirugía toracoscopica video-asistida es la técnica de elección para la biopsia quirúrgica de pulmon en  pacientes que toleran la ventilación por un solo pulmón, por sobre la la intervención abierta con toracotomía. Del análisis histopatológica surge la siguiente clasificación compatible con categorías de imágenes "UIP", "probableUIP", "indeterminado para UIP" y "diagnóstico alternativo" (Tabla 2) Pacientes con FPI previamente oculta pueden presentarse con una exacerbación aguda, caracterizada por una combinación de un patrón UIP con daño alveolar difuso con o sin alteración de las membranas hialinas.

Tabla 2: clasificación histológica: características*

patrón UIP	probable patrón de UIP	patrón indeterminado	diagnóstico alternativo
Fibrosis densa con distorsión de la arquitectura (cicatrización destructiva o panal de abejas)	Algunas características histologicas de columna 1 están presentes pero a en una cantidad que impide un diagnóstico definitivo de FPI/UIP	Fibrosis con o sin distorsión arquitectónica, con características que favorecen un patrón distinto UIP o UIP secundaria a otra causa	Características de otros patrones histológicos neumonía intesticial idiopatica (ausencia focos de fibroblastos; ausencia de fibrosis) en todas las biopsias
Fibrosis predominantemente subpleural y paraseptal	Y	Algunas características histologicas de la columna 1, pero con otras características que sugieren un diagnostico alternativo+	resultados histologicos indicativos de otras enfermedades (por ejemplo, Neumonitis por hipersensibilidad, Histiocitosis de células de Langerhans, sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis)
Parches de fibrosis en el parenquima pulmonar	ausencia de características que sugieran un diagnostico alternativo
Focos de fibroblastos	O
Sin  características que sugieran un diagnóstico alternativo	Solo panal de abejas

(*) Granulomas, membranas hialinas (distintas a las asociadas a la exacerbación aguda del FPI, que pueden presentarse en algunos pacientes), cambios prominentes en las vías aéreas, áreas de la inflamación intersticial con perdida de fibrosis asociada, pleuritis fibrosa crónica marcada, neumonías organizanda.  Tales características pueden no ser evidentes, en especial para el ojo poco experimentado, se necesita a menudo una búsqueda específica.

(†) Las características que suscitan inquietud acerca de la probabilidad de un diagnóstico alternativo incluyen: infiltrado inflamatorio celular lejos de las áreas de panal de abejas; hiperplasia linfoide prominente incluyendo centros germinales secundarios, y una distribución claramente bronquiolocentrica que podría incluir metaplasia peribronquiolar extensa.

Diagnostico de FPI

El diagnóstico del FPI requiere exclusión de otras causas conocidas de EPI (exposición doméstica, ambiental u ocupacional; ETC; fármacos, etc) drogas

toxicidad), y uno de los siguientes criterios: 1) patrón de UIP en la TACAR (ver tabla 1); 2) combinaciones específicas de patrones en la TACAR  y patrones histopatológicos (Ver tablas 1 y 2)  en pacientes sometidos a una biopsia pulmonar (Tabla 3 y Figura 1)

Tabla 3: Diagnostico de fibrosis pulmonar idiopática basado en TACAR e histología

Sospecha FPI*		Patrón histopatologico
		patrón UIP	probable patrón de UIP	patrón indeterminado para UIP	diagnóstico alternativo
Patrón TACAR	patrón UIP	FPI	FPI	FPI	no diagnostico FPI
	probable patrón de UIP	FPI	FPI	FPI likely**	no diagnostico FPI
	patrón indeterminado para UIP	FPI	FPI likely**	Indeterminado***	no diagnostico FPI
	diagnóstico alternativo	FPI likely**/ no diagnostico FPI	no diagnostico FPI	no diagnostico FPI	no diagnostico FPI

* "sospecha clínica de FPI" = patrones sintomáticos inexplicados o asintomáticos de FP pulmonar bilateral en una radiografía de tórax o tomografía computarizada de torax, rales inspiratorios biabasales; y edad  > 60 años. (adultos de mediana edad [> 40 años y < 60 años], especialmente pacientes con los riesgos para la FP familiar, pueden presentar raramente con el mismo panorama clínico que el paciente típico > 60 años.)

** FPI es el diagnóstico probable cuando se presentan cualquiera de las siguientes características: bronquiectasia de tracción moderada a severa; bronquioloectasia (definida como bronquiectasia de tracción / bronquioloectasia leve  en cuatro o más lóbulos, incluyendo la lingula o bronquiectasia de tracción moderada a severa en dos o más lóbulos) en un hombre > 50 años de edad o en una mujer > 60 años; reticulado extensivo (> 30%) en TACAR y edad > 70 años;  aumento de los neutrófilos y/o ausencia de linfocitosis en el BAL; diagnotico confiable de FPI en la discusión multidisciplinaria 

***Indeterminado. Sin una biopsia adecuada es improbable que sea FPI; con una biopsia adecuada se puede reclasificar a un diagnostico más específico después de la discusión multidisciplinaria y/o de la consulta adicional.

Figura 1 Algoritmo de diagnóstico para la fibrosis pulmonar idiopática 

 

 

 

Pacientes con sospecha de FPI (infiltrado pulmonar bilateral sintomático o asintomático, inexplicado, en Rx o TC de tórax, rales inspiratorios bibasales, y edad > 60 años), disnea de esfuerzo inexplicada y/o tos con evidencia de EPI: evaluar para determinar las causas potenciales y/o identificables (exposición ambiental, ocupacional, enfermedad del tejido conectivo, o toxicidad medicamentosa) Edad (> 40 años y < 60 años), especialmente pacientes con riesgo de FP familiar, pueden presentar raramente el mismo panorama clínico que los > 60 años. Si se identifica una causa potencial de EPI realizar una evaluación cuidadosa para confirmar o excluir otras causas conocidas: neumonitis por hipersensibilidad, conectivopatias, neumoconiosis y iatrogenia (toxicidad por farmacos, irradiación). Si no se hace un diagnóstico específico o no se identifica la causa de EPI la evaluación adicional es influenciada por los patrones de la TACAR de torax y los resultados clínicos que emergen en la discusión multidisciplinaria para determinar o para excluir el diagnóstico de FPI.  Se diagnostica FPI si la combinación de patrones TACAR + histopatológicos está presente. 

* la biopsia quirúrgica no se indica en pacientes con alto riesgo de complicaciones intra, peri o postoperatorias (hipoxemia grave en reposo y/o hipertensión pulmonar grave con una DLCO < 25% después la corrección por hematocrito). La biopsia quirúrgica puede ser innecesaria en algunos casos familiares. 

No hay recomendación a favor o en contra de la biopsia transbronquial convencional y/o la criobiopsia; sin embargo, si se realiza, la histopatología puede ser suficiente en pacientes seleccionados 

Abreviaturas: DMD: discusión multidisciplinaria; EPI: enfermedad pulmonar intersticial; UIP = neumonía intersticial usual

 

Traducción figura 1: 

ingles	Español
Patient suspected to have IPF	Paciente con sospecha FPI
Potential cause/associated condition	Causa potencial/condiciones asociadas
Further evaluation (including HRCT)	Evaluación adicional (incluyendo TACAR)
no	No
yes	Si
Chest HRCT pattern	Patrón en la TACAR de torax
Specific diagnosis	Diagnostico especifico
probable UIP, indeterminate, alternative diagnosis	probableUIP, indeterminado,  diagnóstico alternativo
Surgical lung biopsy	Biopsia quirúrgica de pulmon
Alternative diagnosis	Diagnostico alternativo
IPF	FPI
MDD	DMD
BAL	BAL

 

Comentarios finales y conclusion

Este panel multisciplinario analizo la evidencia y actualizó los criterios de diagnóstico de FPI,  formulando recomendaciones para pruebas diagnósticas individuales. No se evaluó si estas pruebas tenían utilidad para otras aplicaciones como determinar el pronóstico, la respuesta al tratamiento, etc. 

La diferencia fundamental con las directrices del año 2011, es que en dichos lineamientos no se distinguia entre pacientes con distintos patrones en la TACAR. Al respecto los autores recomiendan adoptar la clasificación de "patrón UIP", "probable patrón de UIP", "patrón indeterminado", y "diagnóstico alternativo". Las recomendaciones adicionales incluyeron la formación de un equipo multidisciplinario y una recomendación fuerte contra la medición de biomarcadores séricos con el único propósito de distinguir FPI de otra ILD.

Acceso al resumen

Ganesh Raghu, Martine Remy-Jardin, Jeffrey L. Myers et al. on behalf of the American Thoracic Society, European Respiratory Society, Japanese Respiratory Society, and Latin American Thoracic Society. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. AJRCCM, setiembre 2018; 198 (5)