En 2018, se actualizaron las Guías 2011 de diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Las nuevas pautas se elaboraron a partir de revisiones sistemáticas y como resultado se eliminaron categorías relacionadas con la neumonía intersticial usual (UIP en ingles): radiológicas "posible patrón UIP" y "patrón inconsistente para UIP" y patológicas "posible UIP "y" fibrosis no clasificable".

También se refinaron los patrones radiológicos y patológicos de "UIP"; y definieron los patrones  "probable UIP" e "indeterminado para UIP". El objetivo primordial de las pautas es brindar mayor precisión al diagnóstico facilitando el tratamiento tal y como aparece en las Guías de Tratamiento 2015.

UIP probable en la TCAR y alta probabilidad clínica de FPI. 

Los patrones radiológicos de UIP descritos en las directrices ATS / ERS / JRS / ALAT son iguales a los de la Declaración de la Sociedad Fleischner; aunque difieren en la indicación de biopsia pulmonar quirúrgica (BPQ) en pacientes con patrón radiológico "probable UIP" en la tomografía computada de alta resolución (TCAR). Específicamente, en las primeras discusiones multidisciplinarias establecieron la clasificación de condicional cuyo objetivo  es evitar interpretaciones erróneas. Ello significa que una acción es apropiada para la mayoría de los pacientes, pero puede no serlo para una minoría. Entre los pacientes con criterios TACAR “probable UIP”, hay un espectro de sospecha de FPI que va de mayor a menor dependiendo del contexto clínico. La condicionalidad de la recomendación permite renunciar a la BPQ cuando el contexto clínico es fuertemente sugestivo de FPI y realizarla cuando el cuadro clínico es incierto. La calificación condicional no está en la Declaración de la Sociedad Fleischner que establece que "si bien la BPQ sigue siendo un método importante para el diagnóstico de FPI en un gran subconjunto de pacientes que no pueden diagnosticarse por clínica e imágenes, en el contexto clínico correcto se puede hacer un diagnóstico confiable de FPI sin BPQ. Resumiendo, ambas pautas recomiendan el mismo curso de acción para pacientes con un patrón “probable de UIP” en la TCAR y una alta probabilidad clínica de FPI. Lo mismo aplica a pacientes con “probable UIP” con probabilidad clínica de FPI incierta para someterse a BPQ.

UIP probable en la TCAR y decisión de biopsiar

La propuesta de ATS / ERS / JRS / ALAT sugiere que las discusiones multidisciplinarias (MDD) desempeñan un papel fundamental para decidir si proceder o no a la BPQ. Asimismo, consideran que la BPQ NO debe realizarse en pacientes con alto riesgo de complicaciones intra, peri y / o postoperatorias (hipoxemia severa en reposo y / o hipertensión pulmonar severa con DLCO < 25% después de la corrección del hematocrito). El panel también señaló que la BPQ podría ser innecesaria en algunos casos familiares.

La conducta frente a BPQ en pacientes con probable UIP fue sustentada por una encuesta realizada a expertos en FPI que no formaban parte del panel ni tenían conocimiento de las revisiones o recomendaciones sistemáticas de la Guía. Los participantes respondieron mismas preguntas que el panel, usando el mismo  proceso de creación de consenso electrónico (CORE). Las recomendaciones de estos especialistas fueron altamente concordantes con los desarrollados por el panel.

Comentarios finales y conclusión

Las directrices ATS / ERS / JRS / ALAT en pacientes con un patrón “probable de UIP” en la TCAR y una alta probabilidad clínica de FPI se han interpretado como  indicación de BPQ; sin embargo, esta no es la intención. Los autores concluyen que el médico tratante y el paciente deben analizar la realización de una BPQ en el contexto clínico individual, incluyendo la evaluación de  los riesgos de la intervención.

Acceso al resumen

Ganesh Raghu, Martine Remy-Jardin, Jeffrey Myers, Luca Richeldi and Kevin C. Wilson. The 2018 Diagnosis of IPF Guidelines: Surgical Lung Biopsy in Probable UIP is Not Mandatory. AJRCCM Articles in Press. Published on 09-September-2019 as 10.1164/rccm.201907-1324ED