El cáncer avanzado es una causa frecuente de derrame pleural exudativo. En el proceso de diagnóstico del derrame pleural maligno (DPM) es clave minimizar la invasividad y el malestar del paciente que, de por si, se encuentra transitando un cáncer avanzado. Los autores proponen un algoritmo para casos confirmados o sospechosos de malignidad, advirtiendo que, primeramente, es fundamental establecer el diagnóstico diferencial con otros tipos de derrame pleural.

 El DPM se define por la presencia de células o tejido neoplásico en el espacio pleural; otros tipos de derrame pleural durante el curso clínico de un cáncer son los derrames relacionados con el tumor pero sin compromiso directo del espacio pleural por el cáncer: obstrucción endobronquial o embolia pulmonar. 

Clínica

La presencia de  ≥ 4 de los siguientes criterios clínicos es altamente sospechosa de DPM

• Síntomas clínicos (disnea, dolor torácico, síntomas constitucionales)

• Duración de los síntomas > 1 mes

• Ausencia de fiebre

• Derrame pleural con sangre

• TC torácica sugestiva de malignidad (masa tumoral, atelectasia, adenopatía)

Estudios por imágenes 

• Tomografía computada. Una puntuación ≥7 predice DPM con una sensibilidad del 68% y una especificidad del 78% en la práctica clínica. Es decir que, si se basara el diagnóstico únicamente en las características de la TC,  1/3 pacientes con DPM quedaría sin diagnosticar. Lesión pleural ≥ 1cm (5 puntos). Metástasis hepáticas, masa abdominal o nódulo pulmonar (3 puntos cada una). Ausencia de loculaciones pleurales, derrame pericárdico o cardiomegalia (2 puntos cada una)

• Resonancia magnética. Podría tener un valor para delinear presencia o ausencia de invasión en casos de mesotelioma. Actualmente carece de un rol definido en la evaluación inicial de sospecha de malignidad pleural.

• Tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18FDG-PET). La avidez de la pleura por 18FDG se puede cuantificar usando el valor máximo de absorción estandarizada (SUVmáx) o evaluado cualitativamente por la actividad en el contexto normal. Sin embargo, tampoco ofrece certeza para diferenciar la enfermedad pleural maligna de la benigna con suficiente precisión como para obviar el examen citohistológico. 

Conclusión

Los autores concluyen que el diagnóstico definitivo de DPM requiere confirmación de  citohistológica. 

Acceso al resumen

Viren Kaul, David J. McCracken, Najib M. Rahman, et al. Contemporary Approach to the Diagnosis of Malignant Pleural Effusion. ANNALSATS in Press. Published on 19-June-2019 as 10.1513/AnnalsATS.201902-189CME