La definición vigente de reflujo gastroesofágico (ERGE) es la Montreal, elaborada en el año 2006 "Afección que aparece cuando el paso del contenido del estómago hacia esófago produce síntomas molestos y/o complicaciones" (1)

Clasificación de Montreal (1)

La regurgitación ácida y la pirosis son las manifestaciones esofágicas típicas de la ERGE. Las alteraciones extraesofágicas se clasifican en asociaciones establecidas y propuestas (Figura 1) (1) Respecto de la distinción entre RGE y reflujo laringofaríngeo,  se considera que existe una relación lineal entre ambos; es decir que el contenido ácido se desplazaría desde el estómago al esófago en primera instancia, y luego a la vía aérea superior (2).

 

ERGE

  

Otros autores han propuesto diversas asociaciones  (3, 4, 5)

• Neumonía
• Aspiración pulmonar (abscesos, neumonitis aspirativa)
• Exacerbaciones de EPOC
• Exacerbaciones de bronquiectasias
• Bronquitis crónica
• Enfermedad bronquiolar nodular granulomatosa crónica
• Bronquiolitis obliterans con neumonía organizativa
• Bronquiolitis obliterans en trasplantados pulmonares
• Infecciones por micobacterias no tuberculosas
• Fibrosis pulmonar en el curso de la Esclerodermia
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño
• Cáncer de laringe y faringe

 

 

Fisiopatogenia

El mecanismo por el cual el RGE causa enfermedad de las vías aéreas no se conoce en profundidad. Se proponen varias teorías. Una de ellas sugiere daño por contacto directo del contenido gástrico con la mucosa de las vías respiratorias y el pulmón–microaspiración-. La otra hace mención del reflejo esófago-traqueobronquial  distal de origen vagal y broncoespasmo (3, 5)

Una enfermedad pulmonar primaria, en la cual la presión en la cavidad torácica es negativa respecto de la abdominal (aumento de la presión transdiafragmática) puede agravar el RGE. La maniobra de Valsalva, generada por la tos, por ejemplo, puede vencer al esfínter esofágico inferior (EEI) y desencadenar episodios de RGE (3, 5)

 

Diagnóstico

En ausencia de manifestaciones digestivas sospechar e identificar el RGE como causa de la enfermedad respiratoria es un desafío.  Es fundamental confirmar la presencia de aspiraciones y reflujo proximal.

 

La pHmetría esofágica de 24 horas es la prueba estándar para confirmar el diagnóstico de RGE, apropiada para distinguir entre reflujo proximal y distal. No obstante,  puede no ser lo suficientemente específica para establecer la correlación entre síntomas respiratorios y episodios de RGE; además no detecta reflujo no ácido (3, 5).

 

La pHmetría esófago-faríngea evalúa al mismo tiempo los episodios de reflujo esófago-faríngeo y la exposición ácida del esófago y permite determinar la asociación entre síntomas y exposición al ácido (3)

 

La endoscopía digestiva alta es poco sensible. Las pruebas de deglución de bario únicamente sugieren aspiración pero no establecen diagnostico de RGE. El examen de la vía aérea superior puede confirmar la presencia de granulomas laríngeos y constituye una fuerte sospecha de ERGE (5).

 

Tratamiento

Cambios en el estilo de vida: (3, 5)

• Elevar la cabecera de la cama
• Suspender el tabaquismo
• Reducir el peso en caso de exceso
• Adoptar una dieta baja en grasas (< 45 g/día)
• Evitar bebidas y alimentos con pH < 5 
• Evitar bebidas y alimentos con capacidad de relajar el esfínter

esofágico inferior (alcohol, chocolate, menta, cebolla, cítricos: bloqueantes cálcicos, anticolinérgicos, benzodiacepinas, teofilina y corticoides)

• Intervalo de 2 a 3 horas entre la ingesta y el decúbito

 

Medicamentos

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son el estándar de oro del tratamiento del RGE.  Para obtener respuesta sintomática se usa un esquema inicial de dosis altas (doble o triple)  fraccionada en dos tomas,  generalmente por un mínimo de 3 meses (3, 4). Mientras tanto se monitorean los síntomas respiratorios y la pHmetría. Si los síntomas mejoran y el pH aumenta se indica continuar el tratamiento (4). La falta de repuesta en algunos pacientes podría deberse a la presencia de reflujo esófago-faríngeo no ácido. En estos pacientes podrían tener un rol destacado los procinéticos (3, 5) 

La fundoplicatura de Nissen está indicada en un grupo seleccionado de pacientes en quienes los síntomas persisten, más allá de los 12 meses, a pesar del tratamiento farmacológico. Este tratamiento disminuye el número de episodios de reflujo.

 

Bibliografía consultada

1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2006;101: 1900–1920.
2. Morice AH. Is reflux cough due to gastroesophageal reflux disease or laryngopharyngeal reflux?. Lung. 2008; 186(Suppl 1):S103-6. 
3.Cuenca-Abente F, Faerberg A, Fernández Marty P, Corti R. Síntomas respiratorios asociados a la enfermedad por reflujo gastroesofágico: diagnóstico y tratamiento Acta Gastroenterol Latinoam 2006;36:42-50
4. Gajanan G. Pulmonary manifestations of gastroesophageal reflux disease. Ann Thorac Med. 2009 Jul-Sep; 4(3): 115–123.
5. Morehead R. Gastro-oesophageal reflux disease and non-asthma lung diseaseEur Respir Rev December 1, 2009 vol. 18 no. 114233-243