Se define tos crónica como aquella que persiste más de dos meses. Es considerada, en la actualidad, una manifestación de hipersensibilidad del reflejo tusígeno, de origen multifactorial,  de ahí que la tos crónica se considere como un síndrome con fenotipos variados ^(1). 

 

La prevalencia de tos crónica varia entre el 9% y 33% y la de enfermedad por reflujo gastroesofágico oscila en el 30%. Las evidencias que asocian la tos crónica al reflujo gastroesofágico llegan hasta el 40% ⁽²⁾ En base a los resultados de once ensayos clínicos, el consenso del American College of Chest Physicians del año 2006 recomienda investigar y tratar sistemáticamente la tríada goteo postnasal, RGE y asma variante tos, como desencadenantes de tos crónica, en ausencia de otras alteraciones ⁽³⁾

Fisiopatología

Se reconocen tres mecanismos por los que el RGE puede ocasionar tos crónica ^{(1, 4, 5)}

• Teoría del reflejo esófago-traqueo-bronquial. Se origina en el origen embrionario común de los aparatos digestivo y respiratorio.
• Teoría del reflujo. El contenido ácido del estómago asciende por el esófago sobrepasando el esfínter esofágico superior con la consecuente microaspiración hacia la laringe e, incluso los bronquios. La tos sería un mecanismo de protección contra el reflujo.
• Híper sensibilización del reflejo de la tos
• Mecanismo inverso: tos crónica como causa de reflujo. Durante la tos se contrae el diafragma y aumenta la presión intraabdominal favoreciendo el reflujo y generando un círculo vicioso.

 

Diagnóstico

El diagnóstico de la asociación tos y ERGE suele ser presuntivo y los estudios aleatorizados controlados no ofrecen resultados concluyentes y hasta hoy no hay un método diagnóstico que aporte evidencias definitivas de una relación causa-efecto ^{(1, 2, 4, 5,6)}. 

 

Historia clínica compatible:

• Manifestaciones esofágicas típicas, hasta un 75% de los pacientes no presentan síntomas gastrointestinales de ERGE
• Tres o más manifestaciones extraesofágicas RGE (ronquera, exceso de moco, sensación de cuerpo extraño en la garganta, aclaramiento frecuente de garganta y sensación de globo faríngeo)
• Tos de predomino nocturno asociada al decúbito
• No fumador. No tratado con inhibidores de angiotensina. No goteo nasal posterior. No asma

Rx tórax normal

Tránsito esofagogástrico con bario, evidencias de reflujo y/o hernia hiatal. Son frecuentes los falsos negativos.

Monitorización ambulatoria del pH compatible con reflujo ácido (< 4 por más del 4% de las 24h del registro)

Prueba terapéutica con tres meses de terapia con altas dosis de inhibidores de la bomba de protones ^{(5, 7)}. Se estima que este es el tiempo que demanda la normalización de la función de los nervios involucrados en el reflejo tusígeno. Esta conducta es la recomendada por la European Respiratory Society ⁽⁷⁾.

Monitoreo del pH intraluminal por impedancia multicanal (MII-pH) es el método que, hasta el momento, ha aportado las mayores evidencias de una relación temporal entre la tos y el reflujo. Se usa para estudiar reflujo no ácido.

 

Tratamiento

El American College of Chest Physician en sus lineamientos de 2006 sugiere la eficacia del tratamiento farmacológico supresor del ácido para tratar la tos crónica asociada al reflujo (2).

Los inhibidores de la bomba de protones son el estándar de oro del tratamiento de la ERGE. Su beneficio terapéutico en pacientes con tos crónica no puede ser ignorado y se recomienda prescribirlos en pacientes con evidencias de RGE ^{(2, 4,8)} (Tabla 1). 

Tabla 1: Indicadores de una buena respuesta a los IBP (5): Reflujo moderado a grave Asociación de síntomas típicos de ERGE Constatación de reflujo ácido en la PHmetría

Como se indicó más arriba la prueba terapéutica consiste en prescribir dosis altas de IBP fraccionadas en dos tomas diarias durante hasta tres meses ^(5,7) En caso de buena respuesta el tratamiento se extiende hasta seis meses. Se estima que entre un 10 y 40% de los pacientes no responden adecuadamente, en estos casos es necesario considerar otros factores, la mala adherencia al tratamiento, el reflujo no ácido, el exceso de peso, la infección con H. pylori ^{(4, 9)}. La frecuencia de dosis y el tratamiento a largo plazo comprometen la adherencia. Mediante tecnología de liberación retardada dual (Dual Delayed Release -DDR) se ha desarrollado una formulación de liberación modificada (Dexlansoprazol MR) que proporciona dos picos de concentración sérica Este perfil farmacocinético prolonga el tiempo de acción terapéutica mejorando el control de los síntomas nocturnos y trastornos del sueño asociados evitando los esquemas de dos dosis; y flexibilizar el esquema terapéutico adaptándolo a las necesidades del paciente en lo que respecta a horarios de comida  flexibilizar administrar una única dosis diaria ^{(10,11,12,13).}

Los procinéticos están indicados en pacientes con escasa respuesta a los IBP.

El baclofén, un agonista GABA, tiene efecto antitusivo y a la vez modifica la relajación transitoria del esfínter esofágico inferior. Por ambos mecanismos facilita el controla la tos asociada a RGE ^(13).

 

Bibliografía consultada

1. Pacheco A, Faro V, Cobeta I, Royuela A. Tos crónica de escasa respuesta al tratamiento e incidencia de reflujo gastroesofágico. Arch Bronconeumol. 2012;48(6):197–201

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3. Pratter MR. Overview of common causes of chronic cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan; 129(1 Suppl):59S-62S.

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7. Kahrilas P, Smith J, Dicpinigaitis P. A causal relationship between cough and gastroesophageal reflux disease (GERD) has been established: a pro/con debate. Lung. 2014; 192(1):39-46.

8. Ram Dickman, Mona Boaz, Shoshanna Aizic, et al. Comparison of Clinical Characteristics of Patients With Gastroesophageal Reflux Disease Who Failed Proton Pump Inhibitor Therapy Versus Those Who Fully Responded. J Neurogastroenterol Motil 2011; 17(4): 387-394  

9. Xianghuai X, Qiang Ch; Siwei L; et al. Comparison of Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire and Multichannel Intraluminal Impedance pH Monitoring in Identifying Patients With Chronic Cough Responsive to Antireflux Therapy. CHEST 2014; 145(6):1264 –1270

10- Bardou M, Goirand F. Dexlansoprazole Delayed Release: Pharmacotherapy of Erosive Esophagitis and GERD. Clinical Medicine Insights: Therapeutics 2011:3 291–300

11. Croxtall J, Scott L.  Dexlansoprazole Modified Release: In Erosive Oesophagitis and Non-Erosive Reflux Disease. Drugs 2010; 70(12):1593-1601

12. Shin J, Kim N. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of the proton pump inhibitors. J Neurogastroenterol Motil 2013; 19 (1): 25-35.

13. Yao-Kuang Wang, Wen-Hung Hsu,Sophie S. W. Wang et al. Current Pharmacological Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology Research and Practice,  2013 doi.org/10.1155/2013/983653