La laringitis por enfermedad por reflujo gastroesofágico es una asociación establecida en el Consenso de Montreal se ha establecido la asociación entre laringitis y enfermedad por reflujo gastroesofágico: laringitis por reflujo ^(1).

Aún no hay coincidencia acerca de si la laringitis por reflujo, conjuntamente con otras afecciones de la laringe, serían complicaciones extraesofágicas de la ERGE, más precisamente supraesofágicas, o si el reflujo laringofaríngeo constituiría una entidad independiente ^(2). Esto se atribuye, en parte, a que los pacientes con síntomas de reflujo laringofaringeo que consultan suelen no presentar los síntomas comunes relacionados con reflujo gastroesofágico. Además, los pacientes con síntomas predominantes de RGE no suelen ser interrogados acerca de potenciales síntomas extradigestivas ⁽³⁾

 

Sintomas ^(2,3,4,5,6)

Las manifestaciones del reflujo laringo-faringeo  incluyen un amplio espectro de signos y síntomas

• Disfonía
• Odinofagia con ardor
• Ronquera matinal, recurrente o persistente
• Tos crónica
• Globo faríngeo
• Necesidad de aclarar la garganta
• Estridor
• Halitosis
• Obstrucción bronquial
• Sinusitis crónica
• Sensación de escurrimiento posterior,
• Estenosis subglótica
• Laringoespasmo (grave, potencialmente mortal en niños) 

Estas manifestaciones se presentan, a veces, incluso sin pirosis o regurgitación.

La laringe dañada por reflujo es más propensa a lesionarse durante una maniobra de intubación, desarrollar granulomas, y cáncer de laringe ^(2).

Fisiopatología ^(2,3)

• Lesión por contacto directo de la laringe y tejidos circundantes con el ácido y la pepsina que sobrepasan el esfínter esofágico superior, facilitada por su proximidad con el sistema digestivo

• Reflejo vagal por la acidificación del esófago distal con laringoespasmo, tos y aclaramiento de la garganta que conllevan a lesión de la mucosa.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la combinación de síntomas crónicos o intermitentes que se correlacionan con hallazgos positivos en la laringe. 

El Reflux Symptoms Index ⁽⁷⁾  consta de nueve preguntas orientadas a determinar la gravedad de los síntomas. Se recomienda realizarlo en el momento del diagnóstico y después del tratamiento (link a Calculadora).

Fibronasolaringoscopía flexible, telelaringoscopía y/o videoestroboscopía

laríngea: identificación directa de edema, eritema e hiperemia en la comisura posterior de la laringe (“laringitis posterior”). Hiperplasia linfoide, granulomas, úlceras por contacto, pólipos, estenosis subglótica posterior. Se trata de lesiones inespecíficas, orientativas pero no patognomónicas  ^{(4, 5,8,9)}.

Endoscopia de vía digestiva alta. En pacientes con síntomas digestivos. 

Suele no demostrar daño en la mucosa esofágica. Se sugiere que el reflujo podría ser de una magnitud insuficiente para lesionar el esófago pero lo suficientemente importante como para agredir una mucosa más susceptible como la de la laringe y faringe, menos tolerantes al reflujo ácido ^(2,6). Existen evidencias de que para producir cambios en el tejido laríngeo se requieren tan solo tres episodios por semana de reflujo con pH< 4, mientras que con necesarios al menos 50 para producir lesión en el esófago ⁽³⁾

pHmetría con doble canal esofagofaríngea de 24-hrs. Se recomienda en pacientes que no reciben IBP. Estudios recientes señalan que un resultado normal (pH > 4) no predice respuesta al tratamiento, ya que existe una importante proporción de pacientes con reflujo no ácido baja sensibilidad (50% de falsos negativos). En la ERGE extraesofágica, sólo la mitad de los pacientes con sospecha de signos laringoscópicos de enfermedad por RGE presentan exposición esofágica ácida anormal, por lo que una pHmetría con valores > 4 no descartar la enfermedad por reflujo ^(2,6,9).

pHmetría con impedancia. Está recomendada sin supresión del tratamiento con

IBP, en pacientes que continúan sintomáticos a pesar de recibir terapia de supresión ácida. Puede medir la extensión proximal del material de reflujo; y detecta el reflujo ácido y el alcalino, y tiene beneficios cuando se evalúan síntomas asociados ^(5,9).

Detección de pepsina en saliva a través de análisis de laboratorio, es un método no invasivo para investigar reflujo proximal, aunque su aplicación no está difundida ⁽⁹⁾

Prueba terapéutica la baja especificidad de la laringoscopia y la baja sensibilidad de la pHmetría de 24 horas han dado lugar a la prueba terapéutica como un método diagnóstico aceptado en la práctica clínica. La prueba terapéutica está indicada en pacientes con sospecha clínica de reflujo laringofaringeo y hallazgos positivos en la laringoscopia. El objetivo es determinar la influencia del reflujo en los síntomas. La prueba consiste en administrar dos diarias de inhibidores de la bomba de protones al menos 30 minutos antes del desayuno y la comida. El tratamiento se debe mantener durante 2 a 3 meses hasta una nueva evaluación. Están exceptuados de esta indicación aquellos con signos o síntomas sospechosos de patologías complejas (sangrado gastrointestinal, anemia, pérdida de peso) ^(3).

Tratamiento

Medidas generales

En los pacientes con síntomas clínicos de ERGE y manifestaciones extradigestivas la primera medida es modificar la dieta, controlar el peso,  adoptar medidas antirreflujo (elevar la cabecera de la cama, yacer en decúbito lateral izquierdo, no acostarse hasta 3 horas después de haber comido, no realizar abdominales después de comer, no utilizar prendas ceñidas a nivel abdominal) ^(3).

Inhibidores de la bomba de protones

Para obtener la máxima supresión ácida la primera opción terapéutica en pacientes con fuerte presunción (clínica y endoscópica) de laringitis por RGE son los IBP⁽⁶⁾. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son significativamente más potentes que los H2R⁽⁵⁾.

Se sugiere que los pacientes con sospecha de laringitis asociada a ERGE, sin síntomas de alarma, deben iniciar el tratamiento con IBP durante 1 a 2 meses y, si los síntomas mejoran ésta se extenderá durante seis meses⁽⁹⁾. Muchos de los pacientes mejoran significativamente sus síntomas al cabo de tres meses pero la lesión epitelial suele demandar hasta seis meses para resolver por lo que se requiere un tratamiento a largo plazo^(3,9). A diferencia del manejo de lo que se observa con los síntomas esofágicos, la laringitis asociada a ERGE requiere, para obtener respuesta sintomática, dosis elevadas de IBPs (doble dosis estándar) fraccionadas en dos tomas (antes de desayuno y cena) ^(2,6). La suspensión del tratamiento debe ser escalonada hasta identificar la dosis mínima efectiva ^(9).

Aun así muchos pacientes no logran la respuesta esperada, siendo la escasa adherencia al tratamiento una de las causas fundamentales. Mediante tecnología de liberación retardada dual (Dual Delayed Release -DDR) se ha desarrollado una formulación de liberación modificada (Dexlansoprazol MR) que proporciona dos picos de concentración sérica con concentraciones vespertinas clínicamente eficaces y un control más eficiente del pH intragástrico de 24 horas. Además su acción es independiente de independiente del horario de la comida.  Este perfil farmacocinético prolonga el tiempo de acción terapéutica mejorando el control de los síntomas nocturnos y trastornos del sueño asociados evitando los esquemas de dos dosis; y flexibilizar el esquema terapéutico adaptándolo a las necesidades del paciente ^{(10,11,12,13)}.

Si los síntomas persisten se recomienda pH-metría de 24 horas sin dejar el tratamiento con los IBP. Si la pH-metría demuestra que el tratamiento controla el ácido, se puede plantear la posibilidad de reflujo alcalino. El reflujo no acido justificaría la falta de respuesta a los IBPs en algunos pacientes ^(2,4,8).

Otros medicamentos

Una opción, en pacientes con escasa respuesta a los IBP es adicionar un AntiH2 como la ranitidina o asociar los alginatos⁽³⁾.  En cuanto a los procinéticos, tanto cisapride como tegaserod han sido discontinuados por su asociación con riesgo cardiovascular ⁽²⁾ 

Cirugía

La cirugía se puede considerar en pacientes con defectos anatómicos susceptibles de ser corregidos (hernia hiatal), episodios de reflujo esófago-faríngeo  moderado a severo, persistencia del reflujo en hipofaringe a pesar de máximas dosis, reflujo no ácido, reflujo duodeno-gástrico o complicaciones derivadas del reflujo ^(3,5,8)

 

Bibliografía consultada 

 1- Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol, 2006;101:1900–1920.

2- Amirlak B, Meyer A. Reflux Laryngitis.  Mar 5, 2014. On Line

3-  Fandiño LH, Tarazona N, Ospina Díaz J. Laringitis por reflujo: La perspectiva del Otorrinolaringólogo. Rev Col Gastroenterol, 2011; 26(3):198-206

4-  Moreira V. F. y López San Román A.. REV ESP ENFERM DIG (Madrid) Manifestaciones extradigestivas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, 2010; 102(6):391

5-  Yuksel E, Vaezi M. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease: cough, asthma, laryngitis, chest pain. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13544

6-  Botto H, Antonioli C, Nieto M. Laringitis graves asociadas a reflujo gastroesofágico. Arch Argent Pediatr 2014;112(1):78-82

7-  Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). J Voice 2002; 16:274-77

8-  Cuenca-Abente F, Faerberg A, Fernández Marty P, Corti R. Síntomas respiratorios asociados a la enfermedad por reflujo gastroesofágico: diagnóstico y tratamiento Acta Gastroenterol Latinoam, 2006;,36:42-50

9-  Yuksel  Elif Saritasl, and Vaezi Michael F. New Developments in Extraesophageal Reflux Disease.  Gastroenterology & Hepatology , 2012; 8(9):590-599

10- Bardou M, Goirand F. Dexlansoprazole Delayed Release: Pharmacotherapy of Erosive Esophagitis and GERD. Clinical Medicine Insights: Therapeutics 2011:3 291–300

11. Croxtall J, Scott L.  Dexlansoprazole Modified Release: In Erosive Oesophagitis and Non-Erosive Reflux Disease. Drugs 2010; 70(12):1593-1601

12. Shin J, Kim N. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of the proton pump inhibitors. J Neurogastroenterol Motil 2013; 19 (1): 25-35.

13. Yao-Kuang Wang,1 Wen-Hung Hsu,1,2 Sophie S. W. Wang et al. Current Pharmacological Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology Research and Practice,  2013 doi.org/10.1155/2013/983653