La variabilidad interindividual de la respuesta terapéutica a los fármacos administrados por vía inhalatoria está relacionada con la heterogeneidad de la EPOC y podría influenciar el efecto sobre la mortalidad. Con el fin de despejar esta hipótesis Burgel y colaboradores analizaron el riesgo de mortalidad inicial y después de cuatro años de tratamiento con tiotropio sobre diferentes grupos de pacientes con EPOC participantes del UPLIFT.

La población total, tratados con tiotropio y controles, se dividió en cuarto grupos según el riesgo de mortalidad al ingresar al protocolo, tomando en cuenta la similitud entre los siguientes parámetros: edad, índice de masa corporal, %FEV₁ posbroncodilatador estimado, tabaquismo (paquetes-años) y calidad vida (St George’s Respiratory Questionnaire -SGRQ). Grupo 1 (n= 820) GOLD 2-3; fumadores, importante comorbilidad, calidad de vida relativamente conservada. Grupo 2 (n= 2339) incluía la mayoría de los pacientes GOLD 2, deterioro moderado de la calidad de vida, muy baja incidencia de comorbilidad; Grupo 3 (n= 1022), incluía el 81% de los casos GOLD 3 y 4, grave deterioro de la calidad de vida, importante tabaquismo, alta tasa de comorbilidad; Grupo 4 (n= 1525) las condiciones de los participantes eran ligeramente menos graves en comparación con el grupo 3. 

En el grupo control (n= 2862) fallecieron 463 pacientes. Hubo diferencias significativas entre los grupos en la tasa de mortalidad total y en la mortalidad por afecciones respiratorias (p< 0.0001). En comparación con el grupo 2, el riesgo de mortalidad total se incrementó 2.6 veces en el grupo 3 (11.1% vs. 26.1%); y el de mortalidad respiratoria se sextuplicó (2.1% versus 12.7%). La diferencia entre grupos también se manifestó en la frecuencia de las exacerbaciones e internaciones (p< 0.0001). Las tasas más elevadas se observaron en el grupo 3 (1.21 ± 0.06 paciente/añ0 y 0.33 ± 0.03  paciente/año, respectivamente; y las más bajas en el grupo 2 (0.69 ± 0.03 paciente/año y 0.11 ± 0.01 paciente/año, respectivamente).

Al  analizar los datos de los 5706 individuos tratados con tiotropio, los autores hallaron una asociación entre el uso de de este medicamento y la disminución significativa de la frecuencia de exacerbaciones, en todos los grupos; y una prolongación del tiempo transcurrido hasta el primer episodio. Asimismo, disminuyeron significativamente las internaciones por exacerbaciones graves en el grupo 3 de alto riesgo (p< 0.05). También notaron una disminución significativa de la mortalidad total asociada al uso de tiotropio,  este beneficio se fundamentó, exclusivamente, en una disminución del 21% en el grupo 3 (p = 0.07), en tanto en otros grupos la diferencia numérica no alcanzó significancia estadística. También se halló una disminución significativa de la mortalidad por afecciones respiratorias en el grupo 3.

  Conclusión  

Los autores concluyen que en la población del UPLIFT había una importante variación en el riesgo inicial de mortalidad. En cuanto al beneficio del tiotropio, el cual podría considerarse poco significativo, atribuyen este resultado al gran número de pacientes de bajo riesgo de mortalidad relacionada con causas respiratorias (41% grupo 2 y 40% grupos 1 y 4) incorporado al estudio. Al respecto, recomiendan que los nuevos ensayos clínicos en pacientes con EPOC cuyo criterio primario de valoración sea la mortalidad estratifiquen a los pacientes en función del riesgo inicial de mortalidad  e incluyan a individuos de alto riesgo.

Acceso libre al artículo original

Pierre-Régis Burgel, Jean-Louis Paillasseur, Daniel Dusser, et al. Tiotropium might improve survival in subjects with COPD at high risk of mortality. Respiratory Research 2014, 15:64