Hacia fines del año 2011 la GOLD propuso un cambio de paradigma y la EPOC pasó de ser una enfermedad  cuya evaluación, diagnóstico y tratamiento se centraban en la limitación del flujo aéreo, evaluada a través del FEV₁, a una condición compleja y heterogénea que requiere un abordaje diagnóstico terapéutico personalizado. En esa tercera revisión la GOLD hizo mención a componentes intra y extrapulmonares con escasa correlación con el FEV₁ y propuso una evaluación tridimensional que incluyera, también, síntomas como la disnea y el antecedente de exacerbaciones.

Otra línea de investigación se focaliza en la identificación de fenotipos pero esta no es una tarea sencilla dado que siendo la EPOC una enfermedad heterogénea y compleja las características clínicas pueden combinarse en cada paciente en distintas proporciones. Ello hace de la clasificación en fenotipos un recurso de difícil aplicación en la práctica clínica donde el abordaje pretende ser personalizado y no estratificado.

A los efectos del presente trabajo el autor establece la diferencia entre la medicina actual “individualizada” y la medicina “personalizada” que, basada en las características genómicas, pretende predecir riesgos y definir conductas de prevención. Al respecto, considera que, en el futuro, deberán evaluarse otros aspectos actualmente pasados por alto en la práctica de rutina. Hace especial mención a la inflamación sistémica que, si bien está asociada a aumento de las exacerbaciones y la mortalidad; también está ausente en casi un tercio de los pacientes. Esta característica destaca la utilidad de la medición de los marcadores inflamatorios. En cuanto al impacto negativo de la colonización de la vía aérea en la evolución de la EPOC, destaca el valor de las técnicas actuales de biología molecular por sobre los cultivos tradicionales. A partir de los estudios moleculares se ha podido establecer que el pulmón no es estéril y que existe un “microbioma” pulmonar cuyos cambios se relacionan con el deterioro del FEV₁, exacerbaciones, tos y expectoración. Otro aspecto a considerar es la “actividad de la enfermedad” expresada como el nivel de activación de los procesos biológicos que modulan la progresión. En este contexto el autor menciona la eosinofilia como uno de los potenciales marcadores biológicos que podrían contribuir a un abordaje más personalizado. También son relevantes las imágenes que aportan información sobre la presencia de enfisema, bronquiectasias, osteoporosis, masa muscular, cáncer pulmonar, calcificaciones coronarias, etc. A modo de ejemplo, trajo a colación la relación entre tabaquismo, EPOC con enfisema y cáncer de pulmón.

Respecto de la integración de estos aspectos, el autor consideró que la elaboración de un entramado de datos ambientales, clínicos, biológicos y genéticos podría facilitar la predicción de la evolución (función pulmonar, exacerbaciones, etc.) y la aplicación de estrategias de prevención y tratamiento. Para la integración de estos aspectos en la práctica clínica real propone la aplicación de un panel conformado por tres módulos (gravedad, actividad e impacto) cada uno de los cuales incluye variables relacionadas y procesables (FEV₁, PaO₂, exacerbaciones, tabaquismo, comorbilidad, peso, biomarcadores, mMRC, etc.). Si bien este modelo aún no ha sido validado, sería un paso más hacia la medicina personalizada; a modo de ejemplo cita el ensayo clínico POET-COPD el cual revela que existen polimorfismos del gen del receptor beta-2 adrenérgico capaces de influenciar la respuesta a los broncodilatadores de acción prolongada.

  Conclusión   

El autor concluye que, desde una perspectiva personal, esta revisión repasa la evolución histórica de las últimas dos décadas de la EPOC a la vez que alerta sobre la necesidad de analizar otras variables clínicas para poder, en el futuro, desarrollar un abordaje personalizado y más eficiente.

Acceso al resumen

Alvar Agusti. The path to personalised medicine in COPD. Thorax, 2014;69:857–864