El ensayo clínico HIACE (High-Dose N-Acetylcysteine in Stable COPD—a 1-Year, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial) (Tse, CHEST, 2013) mostró que altas dosis de N-acetilcisteína (NAC) en pacientes con EPOC disminuían las exacerbaciones.  Los mismos autores realizaron un análisis poshoc del efecto de dosis altas de NAC comparando pacientes de alto y bajo riesgo, acorde a los criterios  GOLD. Participaron 120 pacientes con EPOC estable confirmada por espirometría, FEV₁ prebroncodilatador 53.9 ± 2.0%; 93,2% varones con una edad promedio de 70.8 años.

Se les administraron en forma aleatoria, dos dosis diarias de 600mg de NAC o placebo. Todos continuaron con sus tratamientos habituales. Se incluyeron n= 89 con alto riesgo de exacerbaciones (83.1% ≥ 2 exacerbaciones en el año previo,  52.8% FEV₁ < 50%, 41.7% ambos criterios; n= 44 NAC y n= 45 placebo) y n= 31 con riesgo bajo (n= 14 NAC y n= 17 placebo). El seguimiento se extendió por un año con controles cada 16 semanas.

Completaron el periodo de estudio 108 individuos (n= 52 NAC y n= 56 placebo) y se produjeron en total 50 episodios de exacerbación en el grupo NAC y 96 en el placebo; 13 en el grupo de bajo riesgo y 133 en el de alto riesgo.  Al cabo de un año la diferencia entre NAC y placebo, en el total de población fue de 0.75 (NAC 0.96/año versus placebo 1.71/año; p= 0.019). Asimismo, en los pacientes tratados con NAC se prolongó el intervalo de tiempo hasta el primer evento (p= 0.02).

Los autores hallaron, en los pacientes de alto riesgo, una asociación entre el uso de NAC y una disminución de la frecuencia de exacerbaciones, con una diferencia significativa versus placebo (0.85 vs. 1.59; p=  0.019 y 1.08 vs. 2.22; p= 0.04, en los meses 8 y 12, respectivamente). Asimismo, se prolongó significativamente el intervalo de tiempo hasta el primer evento (NAC 258.2 ± 20.8 días versus placebo 203.6 ± 20.4 días; p= 0.02). También, el tratamiento con NAC incrementó la probabilidad de estar libre de exacerbaciones durante el un año (51.3% NAC vs. 24.4% placebo; p= 0.013)

Del total de exacerbaciones 71 requirieron internación, 3 en el grupo de bajo riesgo y 68 en el de alto riesgo. El tratamiento con NAC se asoció con una menor frecuencia de hospitalizaciones (NAC 0.5/año versus placebo 0.80/año; p= 0.196), siendo esta diferencia particularmente importante en el grupo de alto riesgo. Los beneficios de la NAC también se observaron en el grupo de exacerbadores frecuentes (> 2 episodios/año previo) con una reducción significativa de la frecuencia (1.21 ± 0.25 vs. 2.3 ± 0.36; p= 0.016) y una tendencia a una prolongación del tiempo hasta la primera exacerbación y más probabilidades de permanecer libre de eventos durante un año. En los pacientes de bajo riesgo no se observaron diferencias significativas entre NAC y placebo. La tolerancia resultó buena sin que se informaran efectos adversos graves.

Comentarios finales y conclusión

Respecto del mecanismo de acción de la NAC los autores enumeran un efecto antiinflamatorio y mucolítico, así como la inhibición de la adhesión bacteriana al epitelio respiratorio. También la NAC disminuiría la sobreexpresión de las moléculas de adhesión responsables de la trasmigración de los neutrófilos. Finalmente, mencionan que la NAC mejora la función de la pequeña vía aérea y modula la respuesta inmunológica innata del paciente. Los autores concluyen que, en pacientes con EPOC y alto riesgo de exacerbaciones, el uso de dosis altas de NAC durante un año disminuye la frecuencia de estos eventos y extiende el tiempo hasta la primera exacerbación. Un dato que los autores consideran relevante es que el HIACE incluyó exclusivamente pacientes chinos, y advierten de las diferencias farmacocinéticas entre las poblaciones asiática y caucásica.

Acceso al resumen

Hoi Nam Tse , Luca Raiteri; King Ying Wong, et al. Benefits of High-Dose N-Acetylcysteine to Exacerbation-Prone Patients With COPD. CHEST 2014; 146(3):611- 623