Los macrólidos son antibióticos con una excelente penetración, altas concentraciones a nivel tisular y en el fluido extracelular, y eficaces contra infecciones respiratorias causadas por algunos gérmenes Gram negativos, micobacterias y especies de Chlamydia, Mycoplasma y Legionella. Además de su efecto antibacteriano, su multiplicidad de acciones los ha transformado en el tratamiento de elección para el manejo de enfermedades respiratorias crónicas (Tabla 1). Spagnolo y colaboradores han realizado una extensa revisión del uso de macrólidos en enfermedades respiratorias crónicas con componente infeccioso e inflamatorio.

Las primeras evidencias de su acción antiinflamatoria e inmunomodulador  se obtuvo en pacientes con panbronquiolitis difusa, una enfermedad con un importante componente inflamatorio crónico una de cuyas principales complicaciones es la infección crónica por P. aeruginosa. Diversos estudios, no aleatorizados, no controlados, retrospectivos, han aportado evidencias de los beneficios de la eritromicina, roxitromicina, claritromicina y azitromicina, con mejoría clínica y disminución de marcadores de inflamación en el líquido del lavado broncoalveolar. Más importante aún es que, desde su incorporación al tratamiento, la sobrevida a 10 años aumentó de 12-50% a 90%.

Otro de los ejemplos de la eficacia sostenida del tratamiento a largo plazo con macrólidos es la fibrosis quística, en cuya fisiopatogenia intervienen la alteración de la producción de moco, infección crónica por S. aureus y la P. aeruginosa y la inflamación crónica. Desde las primeras investigaciones en el año 2000, el beneficio de los macrólidos en esta entidad se ha constatado en seis ensayos clínicos aleatorizados, controlados con placebo. Una revisión y metanálisis realizado por Cochrane (Southern y cols, 2011) señala la asociación entre el tratamiento prolongado con macrólidos y una mejoría de la función pulmonar y los parámetros nutricionales; y menor riesgo de exacerbaciones infecciosas y antibioticoterapia adicional. No obstante, ninguno de estos estudios ha superado los 12 meses de seguimiento. 

Evidencias insuficientes

Existen otras enfermedades respiratorias crónicas en las cuales la inflamación e infección desempeñan un papel preponderante, como el asma, EPOC, bronquiectasias asociadas a discinesia ciliar alérgica, aspergilosis pulmonar o infecciones, y la bronquiolitis obliterans postrasplante. No obstante, y salvo las excepciones enumeradas en la tabla 2 las investigaciones son escasas y no es posible recomendar o refutar el uso del tratamiento prolongado con  macrólidos en la práctica de rutina.

Algunas investigaciones sugieren que los macrólidos podrían favorecer la regeneración del epitelio pulmonar; experiencias en animales y reportes con pocos casos señalan que ello haría extensivos sus beneficios a las enfermedades difusas del parénquima pulmonar (injuria pulmonar aguda, infecciones virales) y la fibrosis pulmonar.

Seguridad y tolerancia

Uno de los efectos adversos más importantes de los macrólidos es la disminución de la audición, aunque se han descripto casos de recuperación completa al suspender el tratamiento. La toxicidad cardiaca con prolongación del QT y riesgo de arritmias y muerte súbita, afecta particularmente a pacientes de edad avanzada con EPOC en quienes la comorbilidad cardiaca es una condición frecuente. Otro aspecto a tener en cuenta es la interacción con fármacos metabolizados por el sistema de la CYP450 3A4 como las estatinas, warfarina y amiodarona. Para disminuir el desarrollo de resistencia bacteriana se está estudiando el desarrollo de macrólidos sin actividad antimicrobiana que conserven sus propiedades inmunomoduladores y antiinflamatorias.

 Conclusión  

Los autores concluyen que, en la práctica clínica el tratamiento a largo plazo con macrólidos  debe limitarse a pacientes con panbronquiolitis difusa o fibrosis quística. Hasta tanto no haya evidencias más confiables, la prescripción de este tipo de esquemas terapéuticos a pacientes con otro tipo de afecciones requiere consideraciones caso por caso o se reserva para estudiar eficacia y seguridad en el contexto de ensayos clínicos.

Acceso al resumen

Paolo Spagnolo, Leonardo M. Fabbri and Andrew Bush.  Long-term macrolide treatment for chronic respiratory disease. Eur Respir J 2013; 42: 239–251