Este documento proporciona una guía práctica, sustentada en la evidencia, para el manejo de  adultos con neumonía adquirida en la comunidad (NAC).  Un panel multidisciplinario realizó una revisión sistemática de la cual surgieron recomendaciones calificadas con el sistema GRADE. Se abordaron áreas específicas relacionadas con el diagnóstico, sitio de cuidado, selección de antibiótico empírico inicial y tratamiento posterior.

Algunos conceptos, como la definición de NAC grave (Tabla 1) no sufrieron modificaciones respecto de las Guías 2007; sin embargo, la disponibilidad de resultados de nuevos ensayos terapéuticos e investigaciones epidemiológicas condujeron a la revisión de recomendaciones relativas al tratamiento empírico y decisiones de manejo adicionales (Tabla 2)

Antibióticoterapia

Una diferencia entre esta guía y las anteriores es que aumentó significativamente la proporción de pacientes para quienes se recomienda obtener rutinariamente muestras del tracto respiratorio para examen microbiológico. Esta decisión se basa, en gran medida, en la necesidad de evitar el uso excesivo de antibióticoterapia anti-MRSA (estafilococo aureus resistente a la meticilina) y anti-Pseudomona. 

A pesar de la considerable preocupación por el aumento de los patógenos resistentes a los antibióticos, la mayoría de los pacientes con NAC pueden tratarse adecuadamente con regímenes que han sido usados por varias décadas. También es cierto que está aumentando el subgrupo con comorbilidades significativas y contacto frecuente con la asistencia sanitaria y tratamiento con antibióticos y, en algunos entornos, las tasas de infección con MRSA o P. aeruginosa son lo suficientemente altas como para justificar  tratamiento empírico (Tablas 3 y 4)

Tabla 1: Definición de NAC grave (ATS/IDSA -2007

 

Un criterio principal o tres o más criterios menores 

Criterios principales

Shock séptico con necesidad de vasopresores 

Insuficiencia respiratoria que requiere mecánica ventilación

Criterios menores 

Frecuencia respiratoria > 30 resp/min 

Relación PaO2 / FIO2 < 250 

Infiltrados multilobar 

Confusión / desorientación 

Uremia (nitrógeno ureico en sangre > 20 mg/dl)                                                                   

Leucopenia (< 4.000 cél/microl) 

Trombocitopenia (< 100,000 / microl) 

Hipotermia (temperatura central, < 36 Cº) 

Hipotensión que reposicion de fluidos

Abreviatura: ATS/IDSA: American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America

Tabla 2: NAC: Guías ATS/IDSA. Diferencias 2019 – 2007 

 

Recomendación	ATS/IDSA 2007	ATS/IDSA 2019
Cultivo de esputo	Recomendado pacientes con enfermedad severa	Recomendado en pacientes con enfermedad severa, y todos los hospitalizados tratados empíricamente para MRSA o P. aeruginosa
Cultivo de sangre	Recomendado pacientes con enfermedad severa	Recomendado en pacientes con enfermedad severa, y en todos los hospitalizados tratados empíricamente para MRSA o P. aeruginosa
Monoterapia con macrólidos	Recomendación fuerte pacientes ambulatorios	Recomendación condicional para pacientes ambulatorios, basada en niveles de resistencia
Uso de procalcitonina	No cubierto	No recomendado para determinar la necesidad de terapia antibacteriana inicial
Uso de corticosteroides	No cubierto	Recomendación de NO usar. Puede considerarse en pacientes con shock séptico refractario
Uso de asistencia sanitaria asociada a la categoría de neumonía	Guías 2005 ATS / IDSA sobre neumonía adquirida en el hospital y neumonía asociada al ventilador	Recomendación de abandonar esta categorización. Énfasis en epidemiología local y factores de riesgo validados para determinar necesidad de cobertura para MRSA o P. aeruginosa. Mayor énfasis en tratamiento de disminucion gradual si los cultivos son negativos
Terapia empírica estándar para NAC grave	B-lactámicos / macrólido y combinaciones de B-lactámico/fluoroquinolona con la misma ponderación	Ambos aceptados pero con una evidencia más fuerte a favor de la combinación de b-lactámicos / macrólidos
Uso rutinario de imágenes de tórax de seguimiento	No se aborda	Recomendación de no obtener. Los pacientes pueden ser elegibles para detección de cáncer de pulmón, que debe realizarse según indicación clínica

Abreviaturas: ATS/IDSA: American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America; MRSA= Staphylococcus aureus meticilina-resistente

Tabla 3. Tratamiento inicial para pacientes ambulatorios con NAC 

 

	Régimen estándar
Sin comorbilidades ni factores de riesgo para MRSA o P. aeruginosa*	Amoxicilina o doxiciclina o macrólido (si resistencia local al neumocócico < 25%)†
Con comorbilidades‡	Terapia combinada amoxicilina/clavulanato o cefalosporina Y macrólido o doxiciclina& O monoterapia fluoroquinolonas para vías respiratorias#

Abreviaturas: ER = liberación prolongada; MRSA = S. aureus resistente a meticilina 

* Factores de riesgo: aislamiento previo en el aparato respiratorio de MRSA o P. aeruginosa u hospitalización reciente y antibióticos parenterales (en los últimos 90 días).

† Amoxicilina 1 g tres x día, doxiciclina 100 mg dos x día, azitromicina 500 mg el 1º día luego 250 mg diarios, claritromicina 500 mg dos veces x día, o claritromicina ER 1g dia.

‡ Comorbilidad: enfermedades crónicas de corazón, pulmones, hígado o riñones; diabetes mellitus; alcoholismo; malignidad; o asplenia

& Amoxicilina / clavulanato 500 mg / 125 mg tres x día, amoxicilina / clavulanato 875 mg / 125 mg dos x día, 2.000 mg / 125 mg dos x día, cefpodoxima 200 mg dos x día, o cefuroxima 500 mg dos x día; Y azitromicina 500 mg el 1º día y luego 250 mg dia, claritromicina 500 mg dos x

dia, claritromicina ER 1.000 mg dia, o doxiciclina 100 mg dos x día.

# Levofloxacina 750 mg día, moxifloxacina 400 mg día o gemifloxacina 320 mg día.

Tabla 4. Tratamiento inicial de pacientes con NAC, hospitalizados, por nivel de gravedad y riesgo de resistencia a los medicamentos

	Régimen Estándar	Aislamiento respiratorio previo de MRSA	Aislamiento respiratorio previo de P. aeruginosa	Hospitalización reciente, antibióticos parenterales, factores de riesgo locales para MRSA	Hospitalización reciente, antibióticos parenterales, y factores de riesgo locales para P. aeruginosa
Paciente internado con  NAC no grave*	B-lactámico más macrólido† o fluroquinolona respiratoria‡	Agregar cobertura para MRSA& y obtener cultivos / y PCR nasal para definir suspensión escalonada del tratamiento o continuación	Agregar cobertura para P. aeruginosa # y obtener cultivos para definir suspensión escalonada del tratamiento o continuación	Cultivo y mantener cobertura para MRSA a menos que el cultivo resulte positivo. Si hay disponibilidad de PCR nasal rápida mantener  tratamiento empírico adicional contra MRSA en caso que sea negativa o agregar cobertura si la PCR es positiva y obtener cultivos	Cultivo. Iniciar cobertura para P. aeruginosa solo si los resultados son positivos
Paciente hospitalizado con NAC grave*	B-lactámicos más macrólido† o B-lactámicos más fluroquinolona‡	Agregar cobertura para  MRSA  y obtener cultivos / PCR nasal para definir suspensión escalonada del tratamiento o continuación	Agregar cobertura para P. aeruginosa # y obtener cultivos para definir suspensión escalonada del tratamiento o continuación	Agregar cobertura MRSA y obtener PCR nasal y cultivos para definir suspensión escalonada del tratamiento o continuación	Agregar cobertura para P. aeruginosa# y obtener cultivos para definir suspensión escalonada del tratamiento o continuación

Abreviaturas: ATS = American Thoracic Society; NAC = neumonía adquirida en la comunidad; IDSA = Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; MRSA = Staphylococcus aureus resistente a meticilina. NAH= neumonía adquirida en el hospital; NAV= neumonía asociada al ventilador

 *Criterios de severidad 2007 ATS / IDSA NAC (ver Tabla 1).

† Ampicilina/sulbactam 1.5–3 g cada 6 horas, cefotaxima 1–2 g cada 8 horas, ceftriaxona 1–2 g día, o ceftazolina 600 mg cada 12 horas y azitromicina 500 mg día o claritromicina

500 mg dos x día.

‡ Levofloxacina 750 mg dia o moxifloxacina 400 mg dia.

&Pautas ATS/IDSA: NAH / NAV 2016: vancomicina (15 mg kg cada 12 h, ajuste según los niveles) o linezolid (600 mg cada 12 h).

# Pautas ATS/IDSA: NAH / NAV 2016: piperacilina-tazobactam (4.5 g cada 6 h), cefepima (2 g cada 8 h), ceftazidima (2 g cada 8 h), imipenem (500 mg cada 6 h), meropenem (1 g cada 8 h), o aztreonam (2 g cada 8 h). No incluye cobertura para Enterobacterias productoras de B-lactamasa de espectro extendido, que debe considerarse solo en base de datos microbiológicos locales o del paciente

Conclusiones

El panel de expertos formuló y proporcionó estándares clínicos mínimos para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad.  No obstante, aclaran que las recomendaciones incluidas en estas Guías no evitan la evaluación clínica para asegurar que cada paciente reciba atención individualizada, adecuada y oportuna.

Acceso libre al articulo original

Joshua P. Metlay, Grant W. Waterer, Ann C. Long, et al; on behalf of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med., 2019; 200(Iss 7):e45–e67.