La calidad de las evidencias que sustentan la indicación de profilaxis farmacológica de tromboembolismo venoso (TEV) en lugar de usar compresión mecánica o ningún tipo de tratamiento, en pacientes con alto riesgo de sangrado es débil (2C). Ello se debe, en parte, a la ausencia de diferencias significativas en la mortalidad. Con el objetivo de mejorar la calidad de la evidencia, Lilly y colaboradores diseñaron un ensayo clínico observacional en el cual examinaron la relación entre las modalidades de tromboprofilaxis y la mortalidad.

Se analizaron  los datos de 294.896 adultos con enfermedades críticas egresados, vivos o muertos, de 271 unidades de terapia intensiva (UTI) de instituciones de salud de los Estados Unidos.

El 93% había recibido algún tipo de profilaxis, lo cual sugiere que es posible alcanzar un elevado nivel de adherencia a los lineamientos. Alrededor del 30% usaron anticoagulantes (dabigatrán, dalteparina, enoxaparina, fondaparinux, heparina, tinzaparina o warfarina); otro 30%  profilaxis mecánica (< 1% tenía un filtro de la vena cava inferior) y al restante 30% se aplicó profilaxis combinada (farmacológica más compresión mecánica). La indicación se ajustó al criterio clínico y cumplió con los criterios de la Joint Commission (JC)  y el National Quality Forum (NQF) de buena práctica. Los pacientes sin profilaxis eran más jóvenes, predominaban los varones, hispanos, el uso de ventilación mecánica era menos frecuente, en general estaban en unidades cardiovasculares, con puntuaciones APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) IV  inferiores a las de aquellos con tromboprofilaxis. En contraste, aquellos que recibieron tromboprofilaxis tenían un riesgo mayor de fallecer durante su estadía en UCI (cirugía, sepsis, insuficiencia cardiaca, cáncer, ventilación mecánica, etc.)

Se definieron como criterios primarios de valoración la mortalidad total en UTI e intrahospitalaria. Luego de ajustar los resultados en función de la propensión a recibir profilaxis de TEV, el puntaje del APACHE IV y el uso de ventilación mecánica, los autores observaron que aquellos que recibieron tromboprofilaxis con anticoagulantes experimentaron una disminución significativa del riesgo de mortalidad, en comparación con los otros grupos (UTI 0.81; hospitalaria 0.84; p< 0.0001). Estos resultados sugieren que la profilaxis combinada y la mecánica se asocian a una mortalidad significativamente superior a la observada con el uso de profilaxis farmacológica aislada. Al analizar el riesgo de mortalidad en relación al uso de dispositivos mecánicos de prevención de TEV no se observaron diferencias entre los grupos con o sin esta conducta de profilaxis. Se estudiaron 87.107 pares de pacientes, igualados por su propensión a recibir tromboprofilaxis. Los autores hallaron que el tratamiento con anticoagulantes se asoció a un riesgo de muerte significativamente inferior (-18%) en comparación con el uso dispositivos mecánicos (ICU 0.82; hospitalaria 0.82; p< 0,001).

Conclusión

Los autores concluyen que en pacientes críticos la profilaxis de TEV con anticoagulantes se asocia a una más baja tasa de mortalidad, ajustada por diferencias en agudeza, escala de propensión para profilaxis y uso de ventilación mecánica, en comparación con la profilaxis mecánica o el no uso de terapias de prevención de TEV. Sugieren que estos resultados elevan el nivel  de evidencia para sostener las recomendaciones de la 9º Edición del los Lineamientos del American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, respecto de la indicación de anticoagulantes como profilaxis del TEV en pacientes críticos no ambulatorios, que no tienen contraindicaciones para ello (Guyatt, y cols. CHEST; 2012).

Acceso al resumen

Craig M. Lilly; Xinggang Liu; Omar Badawi; et al. Thrombosis Prophylaxis and Mortality Risk Among Critically ill Adults. CHEST 2014; 146(1):51-57